https://tw.news.appledaily.com/headline/daily/20181024/38160501/
【綜合報導】災難不會憑空發生，而是關鍵錯誤的連鎖反應。普悠瑪列車翻覆釀18死、
187傷悲劇，隨著行政院調查小組及院檢72小時深入調查，事故原因逐漸浮現，台鐵7大致
命錯誤造成這場災難性事故，包括台鐵人力不足讓內勤上陣駕駛、列車出現儀表失準、動
力異常煞煞停停仍執意前進、關閉自動防護系統（ATP）後，未依規定再打開，在宜蘭站無
法排除故障，強行再開，以及駕駛觀測誤判速度，諸多徵兆均未能讓列車停駛，導致最後
以140公里時速在新馬站翻覆，鑄成大錯。
普悠瑪號駕駛員尤振仲，昨清晨獲宜蘭地院裁定五十萬元交保。林金聖攝

回應記者疑點 1.代駕應該還是有牌司機 何錯之有?2.儀表失常目前判定出爐了嗎? 3.動力異常是錯誤處理才造成問題吧 錯誤歸因 6.故障續駛要看影響為何 而不是故障就不能開 要看是什麼故障 影響什麼部分吧以上對報導有幾點疑問

機械故障導致動力異常為因 但錯誤處理則是bad end

不過我猜有人看不懂上圖

就是乳酪理論 意外爆發是諸多錯誤的交集所導致

重複很多，感覺記者也只想湊個七大罪，比較聳動

司機會不會是把油門當煞車

應該是主風泵故障造成空氣壓力不足，才會無法煞車吧！而ATP偵測列車超速，就會主動以電力制動煞車，所以前面才會走走停停。之後關ATP，就不會偵測超速導致翻車

火車沒Air的狀況和公路車輛是相反的 沒Air剎車會鬆不開總覺得疑點很多 猜會不會是羅東出來直接電門一拜趕點然後中途同時應付調度靠邀和車輛異常警報 結果忘了有大彎

之前看過邰哥主持的"一日系列",火車司機員訓練中樣通過所謂儀測,也就是儀表板蓋住用感覺測出實際速度,報導中限時速80公里的過彎速度,結果司機員開時速130公里,會不會訓練有問題

如果速控把手推到80，心理上也跟測驗時比，比較容易忽略實際觀測的感覺吧

如果刻度有時速的話，觀測速度一定會被儀器影響，因為直覺會先相信儀器

台鐵官員說的那些話，是作為一個適格的駕駛員該有的自我要求，但作為管理者講這種話很不恰當。除非他能保證他旗下的駕駛員都有這種資質。就事後論，發生這種事故，本案駕駛顯然是不具有這種資質的，但確是合格具有資格的駕駛人員。台鐵內還有多少合格但不具備這種資質的駕駛員？在重新考核完成之前這種話不該隨便出口。

所以才要由外部單位來調查啊 這跟復興空難很像一查下去才發現整個機師訓練考核都有問題...

現在調度員否認了，來看看接下來會怎樣

有沒有可能是尤姓駕駛雖有資格但是知道自己不行轉調內勤(當我沒說既然台鐵已經讓駕駛通過資格，無論有沒有資質都要概括承受

其實作為旁觀者還有一個疑點 會不會司機切去牽引力控制

台鐵行控也是蠻爛的，無線電錄音公佈一下啊，笑你台鐵不敢

結果自己忘了

現在這種動作應該都沒紀錄吧? 該考慮用紀錄器拍儀表了拍人會有隱私問題 拍儀表總行吧? 有異常要修理也方便

為了保有駕照的制度方式，是否該有更嚴謹的方式？例如觀速測驗，或路線見習1-2天後上線開車。

如果人力不足到平常不太開車的管理職來貼班，無防護下行車的高風險營運應該要另外設一個資格，只有通過特別考核的特定司機員可以駕駛

司機員早在新馬站前就知道超速了 不然他不會在快到月台前剎車。他在趕點 所以忘了彎道

這篇是台鐵上層寫的 矛頭全指向司機？開始互踢皮球了嗎？ 人命關天 還來搞這種

司機應該判死刑，我們偉大的法官卻用50萬就放了他18條人命還能不判死刑嗎？

問一下原po，司機值勤時帶的隨身碟，能否紀錄駕駛時的操作行為，另外部份系統故障也會是否一併紀錄？

死刑?反串?為何不增加人力，為何只想賣便當

所以現在事故調查呈現出的就是駕駛有資格無資質....

台鐵用隨身碟記錄重要資料？在儲存器中，隨身碟是最不可靠的儲存體，SD卡都比它可靠，同樣的容量隨身碟是最便宜的，一般down grade的flash才用到隨身碟，台鐵心臟很大顆

推jht：「ATP已經救了該列車一次」

外殼堅硬點 隨身碟不一定不可靠沒看過隨身碟裡面也有高檔貨嗎 根本SSD規格的也有

反串反到連本身功力都有問題了，唉

隨身碟高檔貨很少，公家機關採買比價後多半選擇後是次級品

看報導司機對請律師的態度 我覺得司機真的是犯了低級失誤才會如此自責消沈 忘記路線下坡彎道結果來不及減速電門催到底衝衝衝 「啊幹！忘記前面急彎超速轉不過了」

如果是樓上說的那樣，那武荖坑那個彎是怎麼平安渡過的?

那個彎速限120不是嗎? 就算都是彎也有差別吧

所以我說那個SOP的雙人乘務呢？第二位駕駛在哪？