Re: [其他] 有理賠生長激素的保險嗎?

作者: winth (子夜)   2020-05-09 13:22:57
和生長激素有關的,可參考評議中心的判決:
1) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1080011903
【108 年評字第 1161 號】
這個看起來申請理賠失敗。
理由是:住院無其必要性。
2) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1080001453
【108 年評字第 161 號】
這個也是申請理賠失敗。
理由也是無住院之必要性。
3) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1070001685
【107 年評字第 000178 號】
同樣也是申請理賠失敗。
理由是該疾病在投保前即已存在。
看起來是因為被認定為既往症而不賠。
因為外觀判定上被認為有病徵,而被認定帶病投保,
家屬主張不知情並不被接受。
不過,
如果外觀上無特殊病徵,和正常學齡童無異,
醫師也不會判定有施打生長激素的必要吧?
4) https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1040001215
【104 年評字第 161 號】
申請理賠成功。
此案例的重點不在住院必要性之判定,
而是住院時預先一次性取藥回家使用,這些預領藥是否可申請理賠。
這點跟癌症用藥很像,
住院時治療,出院前先把自費藥一次開完,帶回家施打或服用。
判決上可接受此種作法,但還是要看保單條款怎麼寫。
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以上,和生長激素有關的只查到4案例,
如果有解讀錯誤請告知。
總結,
那些案例都是醫師確實有開診斷證明,載明有施打和住院之必要性的。
但是不是真的有住院之必要?
評議中心還是會再諮詢其它醫療顧問的意見,
不會只聽保戶醫師的說法。
目前看來,無理由的原因都是無住院之必要。
因為要觀察注射後反應,
首次注射時有住院之必要,無適應不良反應後,
之後患者可門診施打,或在家施打即可,
這是評議判定無住院之必要性的原因。
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 13:28:00
有法官支持評議的判決嗎?
作者: winth (子夜)   2020-05-09 13:30:00
歡迎提供法官針對生長激素的相關判決,這部份我就沒查了。
作者: chino91 (天使馬)   2020-05-09 13:32:00
這些是不賠的案例,那.....理賠的呢??
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 13:34:00
評議不賠之前討論就知道了啊^_^
作者: winth (子夜)   2020-05-09 13:34:00
樓上,案4就是有成功的啊!
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 13:35:00
我前一篇就貼過類似的判決,只不過治療並非生長激素四爭執的是拿回家的藥物,不是爭執當次住院是否理賠,不太一樣看著例子就覺的慎選保險公司真的比保單帳面CP值重要多了板上被嫌到一無是處的某座山從來沒刁過這些=_=真的生病就夠倒霉了,為了那條款應賠的錢還得過關斬將,這不是自虐是什麼?啊,補一下,我前一篇貼的判決應該都是「自費」住院的例子
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:12:00
使用不同的東西/病況其實狀況不同有些藥品/病況基本上都不用住院的,自然容易被認定非必
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 15:14:00
問題就是,條款有說如何判定,誰來判定嗎?
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:14:00
且也是有許多熱心腸的醫師,為病患站在必須住院的立場然後就會遇到其他醫師認為不用的問題
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 15:15:00
沒有,依保險法就是以對保戶有利來解釋,顯然法官也是如此支持
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:15:00
條款是"經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院"應該非依"主治醫師"之類的寫法吧?對保戶有利這點是裁量的人用的啦,我們並不是裁量的人實務上這條有時候也是我們喊爽的
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 15:17:00
沒錯,沒有明訂,有爭議。有爭議時該怎麼處理,契約第一條不是寫的很清楚
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:17:00
我每個理賠爭議最後也都是會加這條,也不是每次都給過
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:18:00
如果這條這麼好用,就不會有理賠糾紛了
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 15:18:00
不過是保險公司太黑心,就上法院去吧讓保險公司自己去跟法官說不過這樣很累,所以慎選保險公司才是最重要的
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:20:00
這狀況的慎選容易是假議題,不是嗎?沒人知道我未來會遇到哪種狀況而各種不同狀況都有"比較"不黑心的公司可以慎選,我也想慎選,但要先會預知吧...就像一值以來很讓人詬病的牛肉麵公司我也有成功讓實支理賠不須住院的藥物療程那例子你丟去哪一間條款,幾乎都不會覺得會賠
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 15:25:00
你能幫到保戶自然是很值得給你鼓掌。但我扯這一大堆重點不是要大家選哪家,而是讓保戶知道要站在條款上去爭取自己應有的理賠,而刁過自己的以後就不要再去選
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 15:35:00
如果這樣,以我處理過的量,那所有公司都...至於54-2的問題,也有這樣的判決最高法院106年台上字第1945號民事判決如果契約文字已經表示當事人的真意而不需要再另外探求的話,就不能捨棄契約文字而再作其他錯誤的解釋最終都是變成我丟54-2,對方就回這個然後法官決定哪個結果就是哪個54-2並非攻無不克的大絕,保險版之期就多次討論到了
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 15:40:00
當然,但契約上有明白表示是哪個醫生了?
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-09 17:03:00
這你要問評議該案件的人囉看判斷的人認為"真意"是哪個"醫生"
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 17:16:00
以判決來看法官眼中的醫生指的就是病人當下的主治醫師。法官判決能推翻判決,所以評議準還是判決?法官判決能推翻評議
作者: a3556959 (appleman)   2020-05-09 21:28:00
北海很好賠說白了也不過都市傳說,有北海賠過生長激素的案例嗎? 北海被嫌的還有實支門診限額的部分,你各位投保與否是根據都市傳說或是條款實質白紙黑字,如果都市傳說那麼好,那我就去拔獅子的鬃毛找回掉落的頭髮了
作者: d8613518 (張森)   2020-05-09 21:34:00
你買個一張試試就行,不用去虐待動物XDD
作者: chino91 (天使馬)   2020-05-09 22:13:00
哈哈哈,想說酸咖啡的怎麼還沒出現,立馬來了!不會賠門診限額很高是有用??換點新的點啦!說來說去就這幾句
作者: sonas945 (sonas)   2020-05-11 10:47:00
北海的NHS我覺得問題不大啊,只是有多少北海業務是賣全能保安康專案去搭配NHS的?看過一堆規劃書,主約不是配垃圾長照就是爆爛三合一,被戰也是剛好而已啦!
作者: d8613518 (張森)   2020-05-11 10:59:00
https://i.imgur.com/GAQLWrW.jpghttps://i.imgur.com/LuzAVAR.jpghttps://i.imgur.com/wHYkE2P.jpghttps://i.imgur.com/wgfQDsH.jpg賣我的業務肯定不是那座山的業務...XDD業務當然會想賣「利潤」比較高的,保戶自己不會挑,也不清楚自己需要什麼,被宰也是剛剛好不過,某座山的長照真的很爛?就CP值來看或許是,但配上他們的理賠風氣,倒也未必。從買第一張大樹到現在也十年了,風氣到也沒變過XDD不過,我是沒買啦,也不推薦大家買,畢竟個人覺得那商品順位應該後面一點,有更重要的風險要去處理
作者: sonas945 (sonas)   2020-05-11 18:09:00
如果你的業務只賣這種組合,很好啊,但不會改變其他99%北海業務不賣這種組合的狀況理賠風氣是最沒意義的指標,條款寫死不能賠的,風氣再好也是枉然,你可以看看現在NHS能不能融通賠226的處置?保證不行的啦
作者: d8613518 (張森)   2020-05-11 18:29:00
都負面表列不賠了,您還期待他賠?會不會太貪心?保險公司只要能做到不要另找醫生來核刪就很好了XDD
作者: chino91 (天使馬)   2020-05-11 21:18:00
笑了,表列不賠還要叫人家賠嗎?那些表列賠的不賠還找一堆理由拒賠的先拿出來討論吧!
作者: sonas945 (sonas)   2020-05-12 11:08:00
原來你們知道表列不賠的不能期待它賠喔?我還以為你們不知道,才會整天拿理賠風氣吹牛,為什麼現在普遍不選南山NHS,因為條款寫死的部分太多啊!沒寫死還有得吵,寫死的被你們講得好像是什麼值得驕傲的優點,我也是醉了
作者: d8613518 (張森)   2020-05-12 11:16:00
選擇性看不見?不另外找醫生拒賠保戶應自己主治醫生要求的住院醫療這項就屌打很多家了還有,其他家沒寫死的都會賠?其他家不敢講,大樹舊的CV肯定是不賠被健保列入處置的項目
作者: chino91 (天使馬)   2020-05-12 11:57:00
原來保經這麼愛攻擊咖啡不是少數欸!除了理賠風氣果然還是講不出其他缺點
作者: sonas945 (sonas)   2020-05-13 09:39:00
沒寫死的還有空間爭取,寫死的不能賠你們就豪棒棒??CV是不是一定能賠處置,還要看處置項目是什麼啦,你知道酒精擦拭也是處置的一種嗎?沒寫死的本來就也不是所有處置都能賠,要看有沒有侵入性、有沒有符合手術通念如果你說經大腸鏡切除息肉CV先拒賠,再來說風氣不好,我沒意見,但這種終究是要賠的,NHS直接不賠你也爽?某c是不是邏輯有問題啊,咖啡要自豪理賠風氣我沒意見啊NHS如果只看住院保障我也覺得很OK,咖啡最有問題的從來不是商品本身,而是業務搭配商品的方向和觀念,錯得離譜看看有多少業務會賣全能保安康跟最低保額的青年護照如果今天用上面那兩種組合模式搭配NHS+意外險 還被業務戰 那就是戰的人無理取鬧 但事實上會這樣賣的業務根本就是鳳毛麟角 稀有動物 一堆都是終身長照跟三合一塞滿滿
作者: d8613518 (張森)   2020-05-13 10:20:00
我是蠻懷疑,南山業務是一開始提出不是你口中的,還是絕對不賣?這要分清楚吧?業務賣自己利潤高的東西,也沒什麼好批評的,畢竟,誰不想賺飽飽?保險可不是慈善事業對了,國泰CV部分,當年大樹的理賠人員可是親口說,他們就是依健保給付分類來賠,沒有看其他的。
作者: chino91 (天使馬)   2020-05-13 12:27:00
要戰,我是沒差啦!反正我也不是業務,我就是看不慣罐頭棒棒,佣金低真的有那麼多保經愛賣??還是當作敲門磚?
作者: sonas945 (sonas)   2020-05-14 18:27:00
如果業務賣自己利潤高的東西,沒什麼好批評,那保險板可以廢了,只要批評業務基於自身利潤的規劃都是不客觀,你的邏輯是這樣對吧?罐頭保單只是一個規劃理念,只要保障足額、風險轉嫁效益高,誰管你要買什麼?但麻煩去看一下那些非罐頭保單的規劃,保障是能看嗎?反正c某d某大家也都記住了,以後看到他們記得說南山好棒棒,拜託買好買滿就好,沒有跟他們討論的意義
作者: d8613518 (張森)   2020-05-14 22:31:00
其實我覺得業務真的可以廢了啦,有認真研究保單,其實也不用他們介紹,理賠更不是他們說了算,收費早就就是自動扣款了,如今大概只剩收理賠文件,其實要自己來也是可以。所以我是蠻體諒他們一開始拿出的組合是那種樣子,呵

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