發現除了一篇記者會當日新聞外沒人再討論，
一般鐵道關心者沒看過航空事故調查的話，可能對調查流程不熟，
那我們就來看看吧。
※警告: 閱讀事實資料報告內容可能引發不適。
0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故
https://www.ttsb.gov.tw/1243/22450/29476/post
初步報告 https://bit.ly/2VpkyJ0
事實資料報告 https://bit.ly/3yYiYLQ
科普:
事故調查流程:
https://i.imgur.com/6Xlc9Ou.jpg
出報告流程:
1.初步報告(初報)
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事實收集
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2.事實資料報告
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分析 <- 目前在此
\
3.事故調查報告
報告內容很多，基本上是對調查有幫助的大大小小事實都會列入，
以下截取一些個人認為重點，
若覺得有其他值得注意的點也歡迎討論。
1.1 事故經過
事故地點曾發生落石，台鐵曾派員監視，
並有明隧道工程建置，
預定於民國109 年6 月18 日完工，展延至民國110 年4 月26 日。
當日工地主任開貨車載運廢輪胎預定前往工地置放，
出發前電瓶電量低無法發動，請機電商至工廠接電後發動。
0850:00 時大貨車由台9 線旁轉進工地；
0852:21 時大貨車於明隧道上方平台旁停車；
0852:47 時工地主任將一石頭移至大貨車左前輪，
之後由明隧道上方步行至隧道內巡視工地，
工地主任稱未將大貨車熄火；
0856:21 時移工開始卸載大貨車上廢輪胎；
0909:06 時一綁鋼筋工人騎摩托車沿施工便道往明隧道方向移動，
連同此位，事故當時共有4 名工人在明隧道內（西正線軌道旁）
進行綁鋼筋作業；
0911:41 時工地主任沿施工便道步行回明隧道上方平台，
在移工卸載完廢輪胎後，工地主任於
0912:24 時駕駛大貨車於施工便道轉彎處左轉，向斜坡下方行駛；
0912:44 時大貨車停止於貨櫃屋前方之斜坡處，
工地主任自稱放離合器太快造成車輛熄火，
曾2 次嘗試再發動大貨車，因電瓶沒電未能成功；
0912:51 時工地主任指示移工下車：「把石頭去搬 墊一下」，
行車紀錄器記錄車輛晃動，並有疑似手煞車聲；
0913:06 時工地主任詢問移工：「輪胎會不會下去啊
○○ 你看一下那個前面輪胎會不會下去」，影像顯示車輛再度晃動；
0913:06 時移工至大貨車左後方；依訪談紀錄，移工隨後至大貨車後輪擺放石頭。
約0913 時，臺鐵第204 次車沿東正線正常通過事故地點。
工地主任表示下車後見移工在大貨車後輪擺放的石頭太小，要求換大石頭；
0913:30 時影像顯示車輛再度晃動，工地主任：「那個那個放掉 石頭」；
0913:41 時移工：「壓上面了」；移工稱後輪已經壓在小石頭上了；
0913:48 時影像顯示大貨車沿施工便道數次頓挫且下滑，
工地主任稱曾嘗試踩放煞車；
0914:22 時大貨車開始出現一聲氣壓壓力過低之警示聲響，移工於車外：
「要開怪手（挖掘機） 要拉出來了」，工地主任稱曾示意移工
移動挖掘機準備拉動大貨車，想要挪移大貨車讓挖掘機電瓶接上
大貨車右側電瓶，再嘗試發動大貨車；
0914:29 時影像顯示車輛再度晃動；
0914:33 時工地主任：「看一下」，出現6 秒氣壓壓力過低之警示聲響；
0914:38 時工地主任表示：「沒有風了」，工地主任稱此時他將手煞車
及氣壓輔助駐煞車拉起，並將排檔放置於空檔位，通常拉手煞車後
氣壓低的警示聲響就會停止，工地主任稱下車前看到氣壓指針
已到3 公斤；
0915:18 時工地主任下車並走到大貨車左側立柱旁模擬拉繩的動作，
工地主任稱下車前鑰匙未拔起並位於電門位置；
0915:41 時移工往工區入口挖掘機停放位置移動；
0920:34 時開始駕駛挖掘機往大貨車方向行進；
0924:37 時挖掘機停止於施工便道轉彎處。
0925:34 時工地主任使用一條長200 公分、寬10 公分、厚度0.2 公分
附有雙頭索眼，最大工作負載3,000 公斤之黃色聚酯纖維吊帶，
先綑綁於大貨車左側立柱上，後將吊帶另一端扣於挖掘機之挖斗上；
0926:13 時工地主任登上駕駛座開始操作挖掘機，將大貨車往施工便道方向拉動；
0926:27 時大貨車第一次被拉動；
0926:56 時第二次被拉動；
0927:05 時大貨車行車視野輔助系統影像畫面中止。依工地主任及移工訪談紀錄，
將大貨車往路中央拖動過程，吊帶自挖掘機挖斗上脫離，
大貨車沿施工便道滑動而輪胎呈滾動狀態，大貨車右後輪首先陷入邊坡後，
翻滾墜落邊坡於東正線里程K51+450.1 軌道中央，
距和仁隧道南口252.1 公尺，如圖1.1-3 所示。
事故列車於第二次臨時停車後恢復運轉，
沿途經過礁溪、宜蘭、羅東、永樂、東澳及和仁等站，
0926:58 時通過和仁站，比表訂時間延遲6 分28秒。
依列車行車影像、ATP、TCMS 及乘客訪談紀錄，
0928:27 時車頭駛出和仁隧道南口時，ATP 紀錄顯示車速為126 公里/小時；
0928:32 時列車行車影像紀錄器顯示，移工於東正線軌道旁限高門型架處
向列車揮手，如圖1.1-4。
臺鐵局稱3 月底即撤除該工地原指派監視落石人員。
因TCMS 係有異常事件才記錄所有參數，
0928:33 時TCMS 紀錄，列車煞車段位已經被放置在緊急位（Emergency Brake），
另ATP 紀錄，車速由126 公里/小時開始降速，顯示司機員在
0928:33 時之前已操作緊急緊軔煞車，另乘客於列車撞擊前曾聽見「長鳴笛聲」；
ATP 紀錄，
0928:34 時事故列車速度123 公里/小時，撞及軌道上之大貨車後，
向左側傾斜；ATP 紀錄，
0928:35 時事故列車車速為117 公里/小時，第8 車車頭撞及清水隧道
北口左側牆壁，駕駛室至車廂左側部份遭切削，前端車門及部分車廂蒙皮
掉落於清水隧道北口外，列車進入隧道內130 公尺後停止。
ATP 最後一筆紀錄為
0928:36 時，車速紀錄為105 公里/小時。
1.2 列車損害情形
八車嚴重損毀，左側約一半遭隧道口切削
五至八車轉向架嚴重損毀，一至四車轉向架部分損毀
所有車輪脫軌
1.5.4 大貨車及挖掘機駕駛
曾持職業大貨車駕照，因逾期未體檢註銷換發普通大貨車駕照，
具駕駛事故大貨車資格。
未持有重機械（挖掘機）操作職類技術士證。
1.7.4 異物入侵偵測及相關實例
高鐵
有異物入侵、邊坡偵測，ATC道旁設備會設定速限0 並發送給列車
桃捷
有邊坡滑動偵測，會發送至號誌系統使列車停在鄰近區間，
鄰近區間內啟動緊急煞車
1.8.2 挖掘機資料
掛勾深 9 CM 寬 4 CM 如照片 (開放式、無閉鎖
編織吊帶負重 3000 KG，穿套方式時承受力 0.8 倍
1.8.3 大貨車煞車系統資料
主要煞車系統 一套
輔助煞車: 氣壓煞車、手煞車、排氣煞車，加裝氣壓輔助駐煞車
氣壓輔助駐煞車氣壓低於 5kg/mm2, 電門開啟且手煞車未拉時，
低壓警示蜂鳴器及警示燈會作動。
1.10.2 列車記錄器
第八車 ATP 記憶卡撞爛，TCMS撞爛。行車資料記錄以第一車為準
一車、八車影像記錄器記憶卡、SSD均完好。
1.10.3 大貨車記錄器
大貨車有行車視野輔助器及行車記錄器, 記憶卡均尋獲。
1.12.3 傷勢程度及分布
死亡集中在八車前半座位、六七八車站票，及六七車之間站票
(六、七車撞擊後連結器脫離，最終距離約一個車身長)
1.13 Survival factor
八車左側被山洞口削去，駕駛台儀表板於9/11號座位位置發現
(約半個車身位置)
七車一名具緊急救護資格乘客協助與新北消防局聯絡及檢傷
八車一名醫療背景乘客協助傷口處理，並提供資訊予七車↑
(其他略)
1.14 測試與研究
1.14.1 大貨車煞車測試
約踩踏10次煞車後氣壓低壓警示燈亮
1.14.2 太魯閣同型車測試
出隧道 1.179 秒後瞳孔恢復進隧道前狀況
1.18.1 工地主任訪談
第一次訪談 (謊話連篇，略)
第二次訪談
專案管理一個月只來一次，被稽扣點要求一個月來兩次
工程原始設計有許多問題，照原設計施工很多地方不可行。
監造常常找不到人。
台鐵人員示意，連續假期不算工期，如果要施工就來，自己要注意一點
吊帶未斷裂，而是由挖掘機上掛勾脫落
1.18.5 混凝土預拌車
兩次彎道處打滑，曾向東新營造、台鐵反應轉彎處危險，但皆無作為
1.18.22 貨車接電人員
發現工地主任嘗試接電但方式錯誤。
接電完成後發現電瓶蓄電效能不佳，估計只有50%,建議更換。
正常時發動引擎約30分鐘可充飽，但效能不佳時
可能發動幾次後就耗盡電力無法再發動。
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套句事故調查的說法，基本上所有起司上滿滿都是洞...