[閒聊] 山難案例討論-2012烏拉孟山難事件

作者: lifelight (楨)   2015-06-07 21:34:37
2012烏拉孟斷崖山難事件
時間:2012/1/28~1/31
路線行程:12天縱走馬博嘆息灣出丹大,1/28從東埔入山,預定2/8出瑞穗林道。
1/31(D4)經過烏拉孟斷崖時發生山難。
人員:成大山協OB與在校生組成的5人社外隊伍,包含隊員甲(死者)、隊員乙(領隊)、隊
員丙(隊內唯一具雪地經驗者)及其餘兩名成員。
事件概述:
1.本支隊伍原以一般入園申請,1月份玉山初雪玉管處進入管制後,改以雪季入園的方式
申請,由隊內唯一具雪地經驗的隊員丙掛名領隊,並依玉管處要求攜帶冰爪等雪地裝備,
然隊伍其餘成員出發前並無實際練習使用雪地裝備的經驗。
2.隊伍D1.D2(1/28.29)順利照預定行程推近,D2中央金礦至白洋金礦山屋間的路段開始
出現殘冰,白洋金礦山屋旁已有積雪。
3.D3(1/30)抵秀姑坪後開始有較深的積雪,一般行進時由隊員丙押隊,遇較陡雪坡時,
隊員丙則會先鋒砍出步階協助後面人員通過。
4.D3早上10點腰繞秀姑巒山時,隊員乙曾於一雪坡滑落10~20公尺,被一棵杜鵑攔阻而停
下來,無明顯受傷。後隊員丙叫隊員乙穿冰爪走回路徑,但隊員乙冰爪沒綁得很緊,會合
時右腳冰爪快鬆脫了。
5.D3當日沿途積雪斷斷續續,由於砍步階以及積雪掩蓋路跡,行進和找路花費較預估行
程久的時間,於下午5點半抵馬博山屋。考量隔日可能須正式上冰爪行走,抵山屋後隊員
丙則利用空檔再教學其餘隊員一些雪地技巧。
6.D4(1/31)早上出發約10分鐘後,隊員丙判斷積雪夠深,讓全員穿上冰爪前進。隊伍於
早上7:50抵烏拉孟斷崖前,由於隊員甲的綁帶式冰爪老是綁不太緊,由隊員丙在此幫忙重
綁,花費了一些時間。
7.(事發地點)於烏拉孟斷崖的第一段與第二段之間出樹林區後遇到一約一層樓高的裸岩
落差,由隊員丙先行下攀,然而並不好走,似乎非傳統路正路。隊員丙下至下方平台後,
判斷裸岩左方(北面)的雪坡應較好通過,請其餘隊員穿上冰爪後由左方雪坡下去(由於原
本預計接下來要通過裸岩落差,因此其餘隊員有先脫掉冰爪)。隊員甲先穿好冰爪開始前
進,當時雪坡的狀況是鬆雪上面覆有一層薄冰,而甲在通過雪坡時將整片鬆雪一起踩落,
一路滑落陡直的雪溝,當時時間約為10:15。
8.山上聯絡留守,通報隊員甲於烏拉孟斷崖滑落、請求直升機支援,然而下午救難隊抵
達後判定需更多人力與裝備才能下切,當日先將隊伍其餘四人以直升機載回同富國小。
9.隔日直升機再飛,隊員乙陪同上山。救難隊員下切垂降約500米後,於中午抵隊員甲所
在之位置,隊員甲顏面部分有撞擊,大體完整,死因應為顱內出血。後直升機陸續吊掛大
體與救難隊員離開。
山難檢討:
隊伍結構:
這支隊伍的5名成員雖然都具備相對充足的高山縱走隊經驗,但其中僅有丙一人具備
雪地經驗(曾參與南湖雪訓)。雖然丙在多數地形能製造步階協助隊員通過,並指示隊員穿
脫冰爪的時機,這些都顯示其具有相對充足的雪地判斷與帶領能力,然而在僅有一名經驗
者面對雪地環境時,還是會有許多的侷限性。丙不可能做到在所有時刻都顧及全體隊員的
狀況,且隊伍也缺乏第二名經驗者能一起以較客觀的角度評估雪地環境的風險。
在山難事件發生時,由於丙本人已經下探到裸岩落差的下方,因此在探查由左方雪坡
接下去的路徑時,是由甲一名無經驗者負擔開路的風險。而甲缺乏能力去判斷雪坡上哪些
地方踩踏可能具有較高的風險、或以正確的方式使用冰爪踩出步階,而可能因錯誤的踏點
或施力,將整片雪踩下而滑落雪坡。可以以此看出隊伍中具雪地經驗的人不足,因而在過
渡危險地形時無法確保隨時由有經驗者開路並注意整體狀況。
裝備:
這支隊伍雖然配合玉管處的雪季入園申請,每名成員均有攜帶冰爪,然而隊伍出發前
並未熟悉裝備的穿著與調整,在實際登山過程中也出現不只一名成員冰爪綁不緊的情況。
在高山縱走路線冰、積雪、岩石混合交替出現的情況下,冰爪時常需面臨穿脫的情況,不
熟悉冰爪的穿著或尺寸不合可能具有很高的風險。若冰爪並未穿帶良好,其在雪面上的踩
踏和施力可能受到影響,而可能使行走失去平衡或增加破壞踩落不穩定雪面的可能性。
而這支隊伍僅有丙一人配有一支冰斧,主要是預備做為砍步階時使用。然而在雪地攀
登的環境中冰斧是相當重要的制動工具,在陡滑的硬雪坡面滑落時,若手上沒有冰斧幾乎
不可能將自己停住。但這次山難滑落的環境為鬆雪與岩石混合的陡溝,且其為重裝背朝上
往下滑,即使配有冰斧可能也比較難完成制動。而如果攜帶冰斧卻不熟悉如何使用,可能
徒然增加裝備的重量,實際使用時反而可能更綁手綁腳。且在一長達12天的高山縱走行程
中須更多的考量整體裝備重量限制,因此我認為可以理解並未每人攜帶冰斧的決定。但若
決定不攜帶冰斧,更應該認知到未攜帶冰斧可能面臨的風險,而不應貿然通過可能滑落的
危險冰雪地形。
如果此支隊伍是做為一支雪地攀登隊伍的標準準備、並以完成路線為目標,則每人都
應該攜帶齊全的裝備,並應在隊伍出發前規劃更充足的行前訓練,可能可以找有土坡的地
方進行冰爪、冰斧的使用練習,雖然仍和雪地有所差異,但預先的熟悉可能還是可以減少
臨時上陣的風險。
路線安排:
這支隊伍計劃的馬博橫斷路線雖然為傳統路線,但這條路線沿途經過多處斷崖,每段
皆相當窄且陡直,即使是在夏季行走就有相當風險。而在冬季降雪後,冰、雪與岩石混合
的地形更讓行走的難度與滑落的風險大增,以這支隊伍多為沒有雪地經驗的人的組成,實
在不應在雪季選擇這段風險極高的路線。且降雪後,原有的路跡、架設的繩索都可能被雪
掩蓋,這支隊伍的成員中也並沒有人具有在夏天時經過此段路線的經驗,可能因此較難判
斷傳統路經過的路徑以及較安全的地形過渡方式,也可能增加失誤走到非傳統路徑上並陷
身危險地形的風險。
撤退規劃:
這支隊伍在規劃時僅就行程延誤的時間訂定撤退點,然而在事前已知山上為降雪季節
的情況,卻並未針對雪地的因素約定一個明確撤退標準。而在行程第三天進入積雪路段後
,也已有徵兆顯示這支隊伍成員對雪地環境的行進不夠熟悉。如D3早上隊員丙滑落雪坡時
若非很快就卡到樹木,可能就會直接滑落更深遠的落差而受傷,且其手上也沒有冰斧可以
幫助制動。然而整支隊伍並未將這個事件視為警兆並意識到之後行程可能存在的風險,而
選擇繼續往地形更危險的路段前進。如果這支隊伍能在事發前對雪的狀況有更高度的警戒
並能適時考慮撤退,或許才能避免這次山難的發生。
然而對於在山上對撤退與否的抉擇,隊伍成員常常會因為對完成路線目標的期待而無
法保持客觀的判斷。且在一支行前投入許多準備、成員共同排出時間而難得成行的長天數
隊伍,可能更不易達成提早撤退的決定。因此我認為在山下的隊伍審核時,針對雪地狀況
的風險評估、並針對雪訂定一個基本撤退標準具有相當的必要。雖然雪地實際的情況不一
定能以一兩個簡短的約定概括,最終還是可以以山上具經驗者的判斷為準,若和留守約定
有出入但山上評估有能力承擔風險時,或許還是有溝通協調的空間。然而在隊伍中具雪地
經驗者以及隊伍對雪地的準備不足的情況下,整支隊伍在面對雪地應該要能做到更保守的
評估。
總結:
我認為這支隊伍存在的主要問題是不夠重視登山環境中的雪地因素,在事前的規劃與
準備時並未將其視為一支雪地攀登隊伍來檢視其可能面臨的風險。而後在行進過程中,也
未能及早意識到隊伍對雪地環境的認知與準備不足,因而最終導致憾事的發生。
雪地登山活動本具有極高的風險性,也因此各社團對於冬季的高山隊伍審核會相對的
保守。若確定要將隊伍置身於雪地環境中,事前對隊伍成員的經驗與路線風險的評估都應
該更加嚴謹,而若隊伍的結構與經驗不足,就應該盡量避免進入具風險的雪地環境。
然而在現在社內具有雪地經驗的人還是少數,且幾乎沒有具有完整雪地技術能力的班
底的情況下,目前社內應該沒有能力開出雪季的高山縱走隊伍。但我認為不應因雪地隊伍
審核的嚴謹以及目前能力的侷限而繼續降低社內人員接觸雪地的機會,還是可以考慮多開
一些短天數、風險較低的冬山隊伍行程。而若路線本身具有較高的風險性,可能需要要求
參與人員具備初級的雪地經驗,並請求較具經驗的學長姐回來帶領。我想如果能以嚴謹的
心態面對雪地環境,並嘗試增加對雪地的基礎接觸,或許能讓我們有機會在未來的登山活
動更安全的面對不同的雪地環境。
參考資料:
成大山協 20120131烏拉孟山難事件報告書

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com