我媽媽最近不久前因為視網膜退化(之前有破洞開刀修補過
所以去長庚動了雷射手術
結果用門診手術跟國泰申請理賠(安心保終身醫療險)
起先先用診斷證明書沒註明是手術也沒健保給付代碼為由擋
還有寄來這不符合健保支付標準第二部第二章第七節的給付手術
的理賠核定結果通知書
要求我媽回醫院請醫生給健保給付代碼
結果我媽請醫生在原本的收據加註代碼(86407B)還有蓋章再送
國泰理賠開始牽拖收據上申請那欄是寫治療處置費所以不能賠
我上網拉給付標準並印出來跟他們爭
(第二部第二章第七節第112頁 網膜的部份 明明就有86407B屬於光線凝固術-簡單這項)
對方還是堅持收據寫的還說有問健保局說這是處置
剛剛還打電話說主管通融這次能賠
可是要簽如果再有同樣情況不能請求理賠的切結書

國泰都是這樣凹。要他們出一份正式的拒絕理賠文件，然後去申訴。

定額給附的險種說因為治療處置費所以不能賠，頗詭異的拿條款出來對吧XD

最近聽到的 診斷證明書都寫明是骨折了 理賠卻拗駐診醫生認為是骨裂

條款就是寫手術定義是依健保支付標準第二部第二章第七節的項目-_-對了 他們還有提到國泰的醫生說這是處置 那條款寫心酸的嗎

你跟國泰：總統說是手術耶請對方拿出 健保局說是處置的文書證明

醫生說都不管，條款只說要2-2-7

保險公司沒有所謂的理賠醫生

理賠要直接找有理賠執照的主管 和醫生無關

前幾天用0800申覆後 傳簡訊說要補全文件給服務人員 然後打給業務員他就說是診斷證明和切結書 我就立刻說不用叫國泰寄拒賠文件申請評議時間是從何時起算的60天內 第一次申請理賠還是申覆時？

應該是打電話申訴開始若是國泰後來願賠，記得要加利息。

條款約定需健保支付標準第二部第二章第七節所列舉肢手術我記得長庚醫院的收據都會列出跟健保局申報的各項明細醫師加註是86407B光線凝固治療-簡單，照理說收據應該要有手術費點數出現才對，但是他卻是列在治療處置費，這有點弔詭，健保第二部第二章第六節也是有類似視網膜雷射的處置項目，例如60005C週邊(局部)網膜雷射術，你應該先去先去問醫師如果是健保227的手術為何卻沒有手術費，然後要求醫師給手術紀錄單釐清健保申報的正確手術健保代碼為何?實務上太多案例根本就不是227手術，但是醫師卻寫227的代碼，所以我覺得你應該去釐清，理賠人員的質疑沒有問題我看大家推文只是要原PO去申訴、評議，重點的根本沒有搞清楚，理賠亂象還有醫療體系的亂象是不會變好的，唉。

客戶需要懂這些嗎？

送評議可以扯到亂象 真是好大的帽子原來理賠那麼偉大不能質疑 只能質疑醫生和保戶

專業的傲慢 不太好吧

我先前也是與國泰理賠人員談爭議，至少態度還算不差的，心平氣和好好講，他們都蠻願意就我的問題好好解釋