獅航JT610初步報告: https://tinyurl.com/yxn3tmnd
初步Power Point：https://tinyurl.com/y3yfvtek (DFDR數值較為詳細)
雖然JT610的初步報告在描述過程時，
沒有依航ET302的那麼詳細，
但配合DFDR數據，還是可以看出一些端倪，
簡單報告如下，
還是歡迎各位先進討論、補充與指正。
===========文很長慎入===========
(1) 還沒起飛前，DFDR紀錄的兩側AOA數值即已不一致，並持續到最後。
左側數值一直大於右側20°左右。
(2) 起飛仰轉時，左側失速警告隨即啟動。
(3) 起飛後兩分鐘，高度約2150呎，在幾乎是襟翼一收完的同時，飛機自動向下
trim了約10秒，將pitch trim從約6.25擺到約3.5。
接著組員向上trim了約5秒，將位置擺回4.5。
(4) 在襟翼收完後約40秒，組員又將襟翼放回5，飛機即停止了自動向下trim的行為。
(5) 又過了約兩分半，組員又將襟翼收到up，飛機又開始自動向下trim。
這樣看起來，有可能MCAS作動條件之一是要Flaps Up。
(6) 在接下直到紀錄結束為止的六分多鐘，事實上是包含前面的整個過程中，
組員一直都有在跟飛機對trim。
意即飛機自動向下trim以後，組員就接著向上trim回。
(7) 在最後之前，組員一直將pitch trim維持在5.0左右的位置。
因此高度有維持住，操縱桿上的力道也一直在約0~50之間徘徊。
雖然不知道這是什麼單位，但相較於依航對於控制桿的輸入，
獅航這case至少範圍有到0 (依航幾乎一直在5~10度之間，等於是沒有放鬆過)。
就結果論而言，依航的飛時約5分鐘，而獅航則大約是11分鐘，
顯示向上打trim對於抵銷MCAS的輸入還是多少有幫助的。
(8) 最後的最後，紀錄停止前40秒，飛機依然在向下trim，而組員看起來也有在向上
trim，但pitch trim位置卻沒有什麼往上，於是最後pitch trim來到1.0附近，
組員控制不住飛機俯衝。
這裡就不太理解是為什麼了，
明明一路上都可以向上trim跟MCAS對抗，
但最後這方法卻失效了，
只能等待詳細報告釐清原因。
======同一架飛機前一天的航班JT43======
(1) Preflight時，機務有跟機長告知AOA感應器有更換，並且測試正常，
機長與FO做起飛前簡報時也有提到這件事。
(2) 起飛過程正常，但收完輪子2秒後，起飛外型警告有出現然後隨即消失。
(3) 到約400呎時，空速不一致警告(IAS Disagree)出現，並且左邊失速警告啟動，
並持續到最後。機長將飛機pitch飛在15°，並且保持起飛推力。
(4) 然而根據DFDR紀錄，仰轉時，左右AOA數值即不一並持續到最後，
左邊數值一直大於右邊約20°，且根據紀錄，左邊失速警告也在仰轉時即已啟動。
(5) 機長將控制交給FO，並且call了 "Memory item Unreliable Airspeed"，
接著交互檢查左右PFD與備用儀器，判斷是左邊的儀器有問題，
於是打開右邊的Flight Director。
應該是關掉左邊的，讓master FD變右邊。
(6) 機長指示FO加速，並且正常收外型，跟好FD，然後有需要的話就trim飛機。
此時機長注意到，一旦FO停止對trim的輸入，飛機就會自動向下trim。
(7) 在飛機自動向下trim三次以後，pitch trim位置來到約2.0，
FO表示桿子重到幾乎拉不動。然後FO接著將trim向上擺回5.0附近。
DFDR顯示此時飛機也下降了一些高度，然後在向上trim完以後又恢復爬升。
(8) 機長接著將STAB TRIM電門切到CUTOUT，然後又嘗試切回NORMAL，
但幾乎是一切回NORMAL的瞬間，飛機又開始自動向下trim，
於是機長便將電門維持在CUTOUT的位置直到落地，
一路上都是用手飛跟手動trim。
(9) 組員執行了三個程序:Airspeed Unreliable, ALT Disagree, Runaway Stabilizer。
這三個程序都沒有指示要就最近的適合的機場落地，
因此他們就維持28,000呎繼續前進。
(10)落地後機長有在維修紀錄本裡寫下這些問題，並且也有使用公司的系統回報。
而機務在檢修與測試之後顯示相關系統正常。
=============額外資訊==============
根據維修紀錄本記載，
此架飛機從JT610意外發生的三天前(26 OCT 2018)，
就開始陸續有問題發生：
左側PFD空速高度錯誤三次，(flag跑出來)
Speed Trim Fail與Mach Trim Fail兩次，
以及JT43的空速高度不一致。
=======比較JT43, JT610, ET302=======
相同點：
(1) 都是左邊AOA數值大於右邊，也都只有左邊失速警告啟動。
(2) 都是幾乎一離地，甚至是離地前，左右AOA數值就不一致了。
(3) 都有空速不一致的情形，也都是左邊比右邊低。
(4) 都有高度不一致。
(5) 手動輸入的向上trim都可以停止並抵銷飛機的自動向下trim，
但一停止手動輸入以後，飛機又會開始自動向下trim。
(6) STAB TRIM電門切到CUTOUT位置可以停止飛機自動向下trim的行為。
(JT43與ET302)
(7) 襟翼都是在up的位置，才有發生自動向下trim。
相異點：
(1) JT43最後是將電門維持在CUTOUT的位置，但ET302最後是接了回去NORMAL，
而JT610則是一直都在NORMAL。
(2) JT43與JT610組員都有積極將pitch trim擺回5.0左右，
但ET302組員只有嘗試了兩次，擺回約2.5左右。
(3) 只有ET302組員嘗試接了自動駕駛。
==============我是分隔線===============
看完依航的初步報告，
本來在猜想如果不停有手動電trim的輸入，
也許有機會可以落地，
而根據獅航610的紀錄的前段來看，確實有一點這個味道，
操縱桿上輸入的力量較小，飛行時間也比較長，
顯示飛機是較為可控的狀態。
但紀錄的最後卻也顯示，
最後手動電trim的輸入似乎對擺回pitch trim的位置沒有幫助，
導致最後飛機還是失控了，
不知道是輸入的量不夠，還是失效，或是其他因素，
只能等更詳細的報告出來。
成功解出來的JT43，
看起來關鍵是FO有積極將pitch trim擺回5.0附近，
加上機長有即時將STAB TIRM電門切到CUTOUT位置，
讓MCAS沒有再次作動的機會。
當然不能說因為有組員解出來了，
就怪罪其他沒解出來的組員，
每一趟的狀況都不盡相同，
不在那個當下，是很難體會為何當班組員會做出那些決策與動作的，
只希望能透過各方面的補強，
期許每一組組員遇到類似情形都能解出來。
然而，
三個事件都是左邊AOA數值大，
也都有空速高度不一致的情形發生，
大家一直焦點放在MCAS上面，
我倒覺得會不會那個Air Data Inertial Reference Unit模組也有問題呀？
今天就算改了MCAS的作動邏輯與權限，
如果ADIRU有問題，
以後空速高度不一致，失速超速警告一起來，
都還是有可能發生呀。
只是到時可能MCAS不會像現在這樣介入，
或是輸入不會像現在這樣激進，
但會不會還是因此導致了下一次的事故發生，
這實在沒人說的準。
希望波音能快點完成修正，
然後調查報告早日出爐，
相對應的補強訓練與程序也儘快上線，
大家能平安快樂回家最重要啦。