大家好！我們是棒球視角Baseball Vision，是一個由物理治療師所創辦的平台，主要以
運動醫學的觀點去撰寫常見的運動傷害及訓練方式，希望能將更多運動相關的醫療和訓練
知識推廣出去，我們的文章除了物理治療以外，也融入了許多肌力體能訓練和動作分析的
內容，甚至是自己有在運動的讀者也可以藉由我們的文章更了解如何避免運動傷害，或是
受傷後應如何評估及治療，必要時該尋找誰協助。
喜歡我們的文章可以點進粉絲專頁按讚並設定搶先看喔！
==============================================================================
原文網址：
https://www.sportsv.net/articles/60876
粉專網址：
https://www.facebook.com/baseball.vision/
前陣子瘋極一時的路跑新聞，不曉得你還記得嗎？
10月21日在日本福岡舉行的女子路跑接力賽，年僅19歲的選手飯田怜疑似在比賽中與後方
選手發生腿部碰撞，當下應聲倒地。不過她仍堅持完成比賽，只見她在粗糙的柏油路面上
奮力爬行，雙膝也因此破皮流血，場面異常的違和，既驚悚又使人動容。隨後她被診斷為
右側小腿骨骨折，但簡單的碰撞就會產生骨折嗎？這聽起來是不是有些奇怪。
https://www.youtube.com/watch?v=8N7caBI0KHc&feature=youtu.be
畫面來到加拿大，知名女馬拉松選手 Anna Boniface 在比賽中只跑了不到10公，這次甚
至是沒有任何肢體碰撞的情況下，腳踝就平白無故的骨折了，這個事實更是讓人難以接受
，隨後 Boniface 還被檢查出有骨密度低、骨質疏鬆等症狀，難道這一切和馬拉松有關嗎
？還是另有蹊蹺呢？
https://i.imgur.com/1FCd8P8.jpg
如同Anna Boniface的故事，在運動場上，時常可以觀察到在女性運動員身上出現能量失
衡、月經失調和疲勞性骨折的情形，在醫學上定義這樣的病態生理變化為女性運動員三合
症(female athlete triad)，顧名思義以三個重要的元素所構成：
1. 可用能量不足 (low energy availability)
2. 月經週期異常 (menstrual dysfunction)
3. 低骨質密度 (low bone density)
女性運動員三合症的概念最早在1992年由美國運動醫學會提出，經過多年的研究累積，國
際奧林匹克委員會將女性運動員三合症的概念延伸為「相對能量不足 (Relative Energy
Deficiency in Sport, RED-S)」，能量失衡不只會影響月經和骨質，更會造成身體其他
系統的功能失調。此外，國際奧林匹克委員會更提出警訊，向大眾呼籲 RED-S 可能對運
動表現所造成的負面影響。
然而，人體的生理運作是一個相當複雜的系統，RED-S的理論也尚未成熟，目前的研究證
據並不足以解釋其詳細機制，故本文還是會將重點聚焦在傳統的女性運動員三合症。
https://i.imgur.com/qVcq8bH.jpg
紅色三角即為女性運動員三合症
沒有錯，在追求自我超越的路途上從來都不是輕鬆的。
如果你立志參加波士頓馬拉松，看著愈來愈高的錄取成績低標，開始一邊下猛藥把訓練菜
單加倍，一邊嚴格控制飲食減重，想要像跑車一樣，追求更高的功率重量比以提升個人成
績。但在這麼做之前，請你一定要了解以下幾點：
1. 熱量攝取不足可能反而讓你的運動表現變得更差。
2. 能量失衡所造成的影響不是完全可逆的，尤其是骨質密度不一定能夠完全回到正常值。
3. 一次的疲勞性骨折可能讓你的整個賽季宣告報銷。
我只是業餘運動員，女性運動員三合症好像離我有點遙遠？
你可能會想，女性運動員三合症感覺是個很罕見的狀況，但實際上不然。根據美國一篇系
統性回顧的研究統計，女性運動員中符合三合症其中一項的盛行率大約是16~60%，是不是
比你想像中的高很多？
此外，並不是只有頂尖運動員才會有女性運動員三合症，根據日本研究統計，競技水平不
是重點，三合症的危險因子主要是運動類型、訓練強度和長度，高風險族群不外乎是長跑
、田徑、體操、舞蹈和花式溜冰等體型偏纖瘦的運動員。所以說，只要妳有心，人人都有
可能是三合症的患者。
https://i.imgur.com/bSbZWWz.jpg
人體放大鏡：女性運動員三合症的病態生理變化
女性運動員三合症如下圖所示是由前述三大元素所構成的惡性循環，若以有系統的方式，
我們可用能量不足→月經週期異常→低骨質密度的順序去理解這個疾病。
https://i.imgur.com/pgaRPJV.jpg
I. 三合症的源頭：可用能量不足 (Low energy availability)
何謂可用能量不足？
一個人每天攝取的熱量主要分為兩大用途，一大部分是用在維持人體如新陳代謝、心跳和
消化吸收...等基本運作，稱作可用能量，而剩餘的少部分才是供應運動所需，由此我們能
夠約略以下方公式估計人體的可用能量：
可用能量 = (攝取熱量—運動消耗熱量) / 脂肪體重
目前公認可用能量不足的定義是小於30 kcal/kg FFM/day，一旦可用能量小於此低標，便
很有可能進入女性運動員三合症的惡性循環。
妳要的是變瘦，但身體給妳的是內分泌失調
有趣的是，妳會發現30這個數字所換算出來的能量，會剛好接近於妳的基礎代謝率。一般
減重的原理也就是讓妳的飲食所攝取的熱量少於基礎代謝率+運動消耗，但是在變瘦的同時
，身體會感受生存壓力，若長期可用能量不足則會開啟後續一連串的內分泌異常。
身體運作的最高原則，不是變瘦之後跑得快，而是「活著」。當體內可用能量不足時，就
如同快沒電的手機進入省電模式，身體的基礎代謝率就會下降；另一方面某些內分泌激素
也會下降，讓體內進行能量再分配，把能量保留給攸關生存的部門，如體溫恆定和細胞運
作，而抑制了生長和生殖的功能。
所以妳很有可能在節食之後開始變瘦，馬拉松成績進步，但後來體重就減不下來，月經也
不來了。
https://i.imgur.com/cmrxmpS.jpg
II. 月經週期異常 (menstrual dysfunction)
月經異常在女性運動員界可不是新聞
根據國外統計，續發性無月經症在長跑選手中的比例可高達65%，在總女性人口中的比例則
是2-5%，這個倍數實在很誇張。
三合症的月經週期異常，包含了沒有症狀而不自覺的無排卵症 (anovulation) 和黃體功
能不足 (luteal-phase defect)，到有症狀的月經過少 (oligomenorrhea)、無月經症
(amenorrhea)。而無月經症又可分成原發性無月經症和續發性無月經症。詳細定義如下：
https://i.imgur.com/Y1Wko22.png
下視丘功能失調
三合症中的月經週期異常，主要源自於下視丘功能失調，此種無月經症稱為功能性下視丘
無月經症 (functional hypothalamic amenorrhea, FHA)。先稍微複習一下正常月經週期
的調控，希望能喚醒妳高中大學的生物知識，如下圖所示，由下視丘擔任最高指揮，分泌
促性腺釋素 (GnRH)，促使腦下垂體分泌促濾泡激素 (FSH) 和促黃體激素 (LH)，進而使
卵巢中的濾泡成熟，並分泌雌激素 (estrogen)，並透過促黃體素迅速竄升的高峰期促成
排卵。在三合症中，體內可用能量不足且瘦素減少會導致下視丘功能失調，使促性腺釋素
的分泌減少，體內彷彿進入戰鬥期，抑制生殖功能，使得下游的訊息傳遞減弱，原本的月
經週期就出現異常，體內因此進入低雌激素 (hypoestrogenism) 的狀態。
https://i.imgur.com/5ZzlMvp.jpg
重要的是，月經異常背後的內分泌失調，會悄悄使得妳的骨質密度降低。研究統計指出，
無月經的女性運動員發生疲勞性骨折的風險，相較於月經週期正常的運動員高出2-4倍。
III. 低骨質密度 (Low bone density)
賽季噩夢，小心疲勞性骨折找上身！
疲勞性骨折常見於承受重量的下肢骨骼，是每一個長跑選手的噩夢，尤其好發於低骨質密
度的三合症患者。看到這邊，大家應該可以推理出什麼樣的女性運動員容易有低骨密度的
問題了，答案不外乎就是體重過低、減重過快和月經週期異常的族群。只要你符合以下幾
點都需要特別注意：
https://i.imgur.com/cETrTsa.png
骨質去哪了？
好奇的妳可能會問，為什麼可用能量不足所導致的內分泌失調會使骨密度下降？背後的生
理變化可以大略分為兩大部分，分別是雌激素相關和非雌激素相關。
1. 雌激素相關變化：如前述，下視丘功能失調會導致月經週期異常，進而使女性體內處
於低雌激素的狀態，雌激素的缺乏會使得腸胃對鈣質的吸收降低，長期而言，會促進蝕骨
細胞的新生作用，增加骨質的侵蝕和吸收，使骨質減少。
2. 非雌激素相關變化：前面也有提到，可用能量不足會造成某些內分泌激素減少，而這
些內分泌激素都是可以刺激骨質生成的重要元素。
此外，在一般的狀況下，女性的骨質量會在11~14歲的階段快速增加，多數人在20~30歲左
右累積達到最高的骨質量。事實上，在成年後造成出現骨質疏鬆的問題，原因可能不只是
因為流失增加，也可能是因為她並未在青少年時期達到骨質量的高峰。回頭審視運動場上
出現疲勞性骨折的女性運動員，我們甚至可以推測三合症可能在青少年時期就已經發生，
可用能量不足導致的初經延遲，也是日後低骨質密度的危險因子。
https://i.imgur.com/BleLkkR.jpg
骨質量與年齡關係圖
解鈴人還需繫鈴人：女性運動員三合症的介入治療
治療三合症最重要的一步，就是從源頭改善可用能量不足的問題，增加熱量的攝取，減少
過度的訓練，這些都是治療的主要核心。想要恢復正常月經週期和提高骨密度，增加體重
就是最有效的方式。可用能量不足常起因於不當的飲食，這方面需要運動員的自覺、親友
或教練團的監控還有營養師的專業評估。此外，其背後可能隱藏的心因性不當飲食、甚者
是厭食症，則需要專業精神科醫師的評估和治療。
女性運動員三合症最關鍵的治療目標，是讓月經週期恢復正常。在可用能量增加後，內分
泌失調的改善則需要數週的時間，經過數月後才能看到成效。如果你是在提高可用能量後
月經週期仍異常的患者，才可能在婦產科或內分泌醫師評估下，使用雌激素和黃體激素等
賀爾蒙治療。最後，骨質密度的增加可能需要耗費數年的時間，而且前面提過，骨質的流
失也許是不完全可逆的。
https://i.imgur.com/ULIq6yF.jpg
成績只是一時，骨本卻是要用一輩子的。
正在節食的妳、月經很久沒來的妳、跑著跑著就骨折的妳，請注意，阻止妳進步的最大敵
人可能不是體重，而是女性運動員三合症。
==============================================================================
圖片來源：google.com
參考資料：
1. De Souza, M., Koltun, K., Etter, C., & Southmayd, E. (2017). Current Status
of the Female Athlete Triad: Update and Future Directions. Current Osteoporosis
Reports, 15(6), 577-587.
2. Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Ackerman, K., Blauwet, C., &
Constantini, N. et al. (2018). International Olympic Committee (IOC) Consensus
Statement on Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S): 2018 Update.
International Journal Of Sport Nutrition And Exercise Metabolism, 28(4),
316-331.
3. Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., &
Lebrun, C. et al. (2014). The IOC consensus statement: beyond the Female
Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S).
4. Sawai, A., Mathis, B., Natsui, H., Zaboronok, A., Mitsuhashi, R., &
Warashina, Y. et al. (2018). Risk of female athlete triad development in
Japanese collegiate athletes is related to sport type and competitive level.
International Journal Of Women's Health, Volume 10, 671-687.