普悠瑪事故週年追踨 > 【體檢篇】
重現被消失的行政院報告，揭露台鐵殖民化危機
https://tinyurl.com/y569vgld
文 嚴文廷 共同採訪 楊惠君 林雨佑
2018年10月21日普悠瑪號列車在宜蘭新馬站翻覆，不只帶走了18條生命，更揭開台鐵層層
弊端。5天內，時任閣揆賴清德宣布，把台鐵問題拉高到中央最高層級，展現改革決心。
但隨著執政黨選舉挫敗、內閣總辭，政院新人新政，史上首個中央級的「台鐵總體檢專案
小組」即默默被「打回原形」，降格回台鐵自行處理。
下個月，普悠瑪事故將屆週年，受害家屬尚未走出傷痛，完整的總體檢報告卻未被公布即
封存。《報導者》獨家取得345頁報告全文、走訪多位小組成員、普悠瑪事故偵查單位及
甫掛牌的運安會，剖析掩藏在體檢重大發現下的台鐵「殖民化」危機：長期依賴國外設備
與技術、看型錄就下單，演變為負債千億、大到改不了的賠錢巨獸。
今年1月14日，蘇貞昌接任行政院長組織新內閣，由台中巿前巿長林佳龍擔任交通部長。5
天後，台鐵總體檢第10次會議上，林佳龍與會，宣布體檢小組做出144項建議事項、其中
有33項優先改善事項的「改善數據」，並預告1月21日完成書面報告，向行政院長報告後
，會「擇期」對外公布體檢具體內容。
擇期，成為迢迢無期。
敗選後變化
「民進黨敗選、行政院內閣改組後，台鐵體檢問題已經不再是第一優先項目。經歷10次開
會，分門別類研擬出來的台鐵體檢報告，僅向行政院口頭報告後，就沒有進一步指示，」
一名參與體檢小組的專家受訪時，對於苦心撰寫的報告並未公開顯得無奈。
前交通部部長賀陳旦在行政院台鐵總體檢小組成立時，即公開呼籲「期待新內閣能提出有
決心的體檢報告」。如今體檢報告並未完整公布，對此，賀陳旦接受《報導者》採訪時指
出：「人民有權看到完整的體檢報告，如果院級體檢夠完整、權威，就應該以負責任的態
度公布全文，避免讓社會大眾懷疑，政府是不是又在掩飾什麼事情？」
85天落幕，交通部長也無力
由行政院領軍、史上首個「中央級」的「台鐵總體檢專案小組」，曾讓包括台鐵內部及關
注台灣鐵道發展的專家十分振奮。但從去年10月26日正式成立、到今年1月19日最後一次
會議，台鐵體檢小組僅僅維持了85天，即「下放」台鐵自行成立體檢推動小組，原行政院
體檢小組成員改聘為顧問。半年過去，這些專家學者們「只顧不問」，未接過任何一次諮
詢。
《台鐵局總體檢報告》何時完整公布？交通部長林佳龍接受《報導者》專訪時脫口：「我
無法代替行政院回答，但我也希望趕快公布！」
林佳龍更透露，體檢報告完成後，交通部建議行政院應成立「台鐵改革推動小組」，但到
目前還沒有成立，「身為交通部長，我做我該做的事，包括推動軌道產業、盤點台鐵資產
，但無法解決台鐵財務問題，這一定要透過總統領導力以及行政院整體來推動。」
一名總體檢小組成員指出，「以這麼高的層級體檢台鐵是第一次，但可能也是最後一次。
這次與普悠瑪事故最相關的機電分組就開了14次會議，逐一針對『列車自動防護系統（
ATP）』與『列車控制監視系統（TCMS）』提出3項優先改善事項、14項一般改善事項與10
項後續改善事項，最後卻只因選舉失利、內閣改組，默默地完成體檢，連一個正式對外界
公布的記者會以昭公信都沒有，這是把所有參與者當傻子。」
總體檢小組「組織管理」分組主持人、中山大學財務管理學系特聘教授張玉山受訪時直言
，台鐵財務現金嚴重不足，但只要政府擔保借錢，台鐵就倒不了，現況就像得了「慢性病
」，死不了、也好不了，所有短期方案都只是「貼ok繃」暫時止血而已，真的想要解決，
需要結構整體性的調整，「問題在於閣揆更迭這麼快，有誰願意花大筆預算處理一個有膿
瘡的傷口？」政府沒有決心改革，只祭出短期救急方案，「持續把罐頭踢到前面的路上，
」台鐵持續老化，誤點會愈來愈重，積弊只會持續累積。
問題大到改不了，讓台鐵如今虧錢有理、失能無罪，其實正是歷任政府敷衍心態下的「共
業」，卻是由全民的口袋荷包和人身安全承擔。
體檢報告揭弊
人老、車老、技術老
《報導者》取得完整的《台鐵局總體檢報告》全文，各組專家歷時3個月從「人」、「車
」、「路」、「管理」及「財務」進行檢討，內容揭露許多令人膽顫心驚的數據及管理、
安全漏洞。
報告呈現出，百年台鐵如今人老、車老、技術老。種種問題的背後，其實是現代化及資訊
化徹底失敗，失去競爭力與營運能量，也讓台灣淪為「鐵道殖民國」，被外國當成買車買
設備的冤大頭，政府再以票務補貼做政策提款機，一步步演變為負債千億的賠錢巨獸。
台鐵老化嚴重，人員分布呈M型化，40歲以上員工達58%，服務年資10～20年的中階主力人
數極少，只有約15%。這個問題除了人力安排吃緊、員工休假困難，一年將支付近40億的
退撫金成財務黑洞，更讓台鐵管理的第一顆螺絲就栓不緊。（關於台鐵人事、財務問題與
3大解方，請見〈台鐵財務失速列車：1人當2人用，每天一發車就賠400萬〉）
https://tinyurl.com/y2zgcdeq
高齡化連帶影響到安全的根基，新人還沒練好就得硬上。體檢報告即指出，行車人員因近
年資深員工大量退休，經驗無法傳承，為急於補職務空缺，人員養成訓練難以落實，年資
不到2～3年就要「帶新人」；而人力不足，在職人員回訓教育工時還超過《勞基法》規定
。新進人員對規章、專業職能不熟，緊急狀況也難以正確應變。
這些技術不熟練的新人，卻常會開到問題多多的「老車」。台鐵車輛老舊問題嚴重，至
2017年底為止，4,270輛各型機車中，54%已滿年限。列車設施設備極為複雜，台鐵甚至沒
有模擬機可學習操作，「新手上路」是邊開、邊學，十分嚇人。
老舊車輛還不只考驗新手，更是台鐵財務的「沙漏」。車子愈老、愈找不到零件、維修成
本愈高。台鐵的各列機車、列車，不僅在不同年代分批購入，更是由不同國家及車廠承製
，車型繁多且規格不一，還有一些根本停產，採購及備料不易，維修成本高，買不到材料
、自然修不好車，讓列車故障率高，形成台鐵行車風險無限的惡性循環。
維修缺零件、軌道落漆、負債節節升
報告中更披露，台鐵廠段所提出的用料需求中，機務處不辦理者達40%，即因採購外國料
件需要8個月到1年以上，無法及時供應；此外，採購時由各廠段統計需求，交由機務處彙
整後，由材料處採購發包並與供應商驗收履約，層級太多，很難落實正確性與責任，結果
花太多時間在篩選不需辦理採購的材料，壓縮採購材料的時間。
故障列車什麼狀況不能上路？過去竟也沒有明確指標，此次體檢小組也建議，應把列車故
障分級、明定不得出車的等級，且影響安全的關鍵項目應有雙重之檢查機制，由檢查人員
簽署列車適航證明，才能行駛。
除了列車狀況多，軌道問題也很大。
台鐵近5年的24件重大行車事故、軌道不整佔了7件。普悠瑪事故後，軌道搶修的效能仍未
改善，連事故翻覆地點宜蘭新馬站，搶修後的軌道竟然比出軌前還要不平整（關於台鐵軌
道先天不足、養護失調問題與新碼站軌道出軌前後比較圖，請見〈安全黑洞迴圈：台鐵軌
道愈修愈不平、30年只建了半套ATP〉）。
https://tinyurl.com/y6328bat
事實上，2014年台鐵自行進行體檢，結果近3年，事故次數完全沒有減少。體檢小組專家
指出，台鐵往往只針對故障設備防制，缺乏宏觀與系統性思維，運務、工務、機務及電務
各處沒有橫向聯繫與整合，各做各的，讓重大的事故沒有被阻斷。
財務更是台鐵沉重的枷鎖。《台鐵局總體檢報告》中指出，台鐵2018年的負債比率逾50%
警戒線，預估2028年累積虧損將達到1,879億元。
一位總體檢小組成員就直言，台北捷運、台灣高鐵相繼營運後，全新的現代化、資訊化設
備帶給乘客截然不同感受，台鐵從軌道一哥頓時變成一隻虧損大怪獸，過去幾度試圖轉型
，就是卡在龐大人事負擔而遲遲無法大刀闊斧。這原本正是行政院級體檢小組後可以推動
整合的大工程，而今又把體檢委員交由台鐵，層級太低，根本不可能推得動。
被殖民的台鐵
普悠瑪事故遠因：缺乏自有技術
翻開345頁台鐵總體檢報告，建議「國內自行開發」、「妥善利用國內如中科院及科技公
司等之技術支援」、「可考量與國內研究單位合作」...，是最常出現的關鍵字句。
「缺乏自有技術、長期仰賴國外採購，組織僵化、員工多一事不如少一事，導致整個組織
持續惡化。」參與總體檢小組的台灣鐵道暨國土規劃學會如此形容台鐵狀況。
從這次普悠瑪事故就能看出，台鐵缺乏自有技術問題多嚴重。發生事故的6432次列車，在
宜蘭線沿途慢分，原因在於動力切斷，導致動力切斷的主因，在於傾斜式列車的空氣彈簧
壓力的主風泵（MR）壓力不足。包括行政院事故報告與《台鐵局總體檢報告》都明確指出
，問題在於「主風泵油冷卻器的散熱器阻塞嚴重」。
根據事故調查報告指出，事故列車主風泵異常時，並未按照維修手冊針對油冷卻器外部阻
塞進行清潔。事故調查小組成員就透露，原廠手冊每6年要更換由冷卻器，而2012年引進
的事故列車尚未達到進行4級保養的第6年，因此當事故列車在事發前11天維修故障的主風
泵時，竟然沒有深究原因，僅寫道「當空壓機強制停止時，請將EP軔機單元BOUN扳下再扳
上，空壓機即可復位」。該成員憤怒地說：「這種不解決問題，只重開讓空壓機恢復正常
的作法，可說是台鐵文化的縮影。」
總體檢小組成員、銘傳大學都市規劃與防災學系副教授馬士元就表示，詢問事故調查的鐵
道局探究發現，這種配置最初是用在日本新幹線列車上，新幹線的軌道很乾淨；裝在普悠
瑪號上，台鐵軌道沿途有雜草、鳥類羽毛、粉塵等，當然不能用同樣的更換標準來應付，
但台鐵沒有足夠的技術可以因環境改變而發掘問題，最終只能等到事發之後才知道，原來
主風泵濾網不能這麼久才清一次。
甚至在事故調查報告中還指出，主風泵原廠保固6年，因此在研議準備要進行的四級保養
的執行項目會議時，還直接決議「不拆卸」，只需要更換新油，與日本原廠維修手冊不一
致，事故調查小組說：「這等於是告訴我們，即使這輛車沒出事故，進場進行每6年的大
保養，依舊不會拆開主風泵，濾網阻塞問題根本不會發現。」
新車靠原廠保固，過保固再學怎麼修
根據體檢報告顯示，普悠瑪從2012年10月交車後到2018年10月翻覆事故前，已發生多次空
壓機強制停止，卻未發現油冷卻器堵塞。
馬士元說，這就是台鐵的問題所在：新車買來就是靠原廠保固，保固期結束前絕對不拆解
避免爭議；等到保固期結束，不得不接手時，才從零開始學習。因此當主風泵頻繁發生故
障時，不僅無法考慮環境風險，面對問題也根本沒有能力解決。
即使台鐵以「日本住友商社提供的維修手冊有問題」向日商求償，遭日商以維修不確實打
回票後，考慮要正式對日商提告，但鐵道專家認為，此舉象徵意義大於實質意義，能否透
過訴訟壓力讓日商願意提供更好的維修服務才是關鍵。
台灣鐵道暨國土規劃學會為這次事件下了一個註解：「長期被軌道強權殖民的台鐵」。
《台鐵局總體檢報告》也在不同篇章多次提及，針對備料、備品取得不易問題，建議應啟
動海外採購機制直接找生產商購買，並結合本土技術開發製造，成立自主的研發單位，並
將車輛、號誌、電力及電訊等設備，統合建立一套完整的設備維修管理資訊系統（MMIS）
控管材料供應與使用，並確保安全存量。總體檢小組成員就表示，台鐵儸PD一堆，《台鐵
局總體檢報告》將維修問題以專章檢討，就是看到普悠瑪事故背後的維修漏洞。
鐵道界肥羊
日鐵道專家：「台鐵不知道自己要什麼」
在多項台灣重大軌道建設提供專業意見的已故日本鐵道專家齊藤雅男，生前曾任職日本國
鐵岡山鐵道局運轉部長、東海道新幹線總局次長，過去來台交流時曾直言不諱：「台鐵很
喜歡看著型錄買東西，但不知道自己應該要的是什麼？該做什麼事？」台灣國土暨鐵道學
會理事長吳易翰以這段逸事，說明台鐵的問題。
其他國家、甚至高鐵，都將軌道事業當成產業，「使用者經驗就是商機」。馬士元舉例，
台灣高鐵當時採購目前正在運行的700T列車時，雖然是向日本3個車廠共同採購，但參與
設計的JR東海有財產權，引進台灣後高鐵也參與了台灣部分的研發概念，「假設有一天
700T成功銷售至海外，台灣高鐵也能獲得收入。」
馬士元解釋，高鐵有這樣的概念——不同國家的軌道路線有不同特性，應該增加什麼樣的
設計來配合、才能共同開發出能符合在地使用需求的新款列車。「但台鐵是公務機關，受
制於《政府採購法》，為了避免共同設計研發產生的後續繁瑣合約問題，只以採購者自居
，找來各國廠商開出一個通用規格，如果國外有什麼新技術，推銷成功就寫入採購規格中
，太魯閣與普悠瑪這兩種傾斜式列車就是在這樣的環境下出現。」
而深入分析運量後，才發現8輛一組的傾斜式列車不符合台灣迫切的需求；普悠瑪事故又
驗證，原本主風泵進氣口濾網因軌道沿線太多雜物導致阻塞...各種環境變數都一一驗證
齊藤雅男的見解：台鐵不懂自己要什麼東西。林佳龍坦言，過去政府沒有把鐵道產業當成
政策，行政院召開的鐵道產業推動小組希望台鐵新的購車案能讓國產自製率達到70%，但
結果得標後卻僅5～10％，很顯然政策與執行根本沒配合，因此未來推動零組件國產化，
有完整的鐵道產業當後盾，才不會每次購車都受制於外人。
零件價格任人開，購車規格任人給
台鐵近來開始循高鐵模式，零組件或測試儀器積極找國內廠商投標。台鐵副局長馮輝昇坦
言，高鐵的主風泵測試機台是國內製造，一台只要600萬元；但台鐵找原廠詢價居然要價
一台6,000萬元，最後決定招標後，由國內廠商以516萬元得標。
更誇張的是，起初開價6,000萬的原廠代理商也來投標、標單價格是600萬元，形同打了一
折。這件事完全凸顯出，過去台鐵完全被國外原廠吃得死死。
除此之外，台鐵列車規格的不統一問題相當嚴重。舉例來說，普悠瑪與太魯閣號的車門位
置與推拉式自強號就不一樣，導致旅客等車時，明明按照標線排隊，列車靠站的車門卻是
在幾公尺外。體檢報告也要求台鐵後續採購車輛時，必須將這些標準固定。
淡江大學運輸管理學系教授張勝雄指出，以台北捷運高運量的車廂為例，現在已經進入第
5代，製造廠商有德國西門子、日本川崎等，但對乘客而言，分辨不出車廂的不同，「因
為北捷有訂出一套標準規格，車門要在哪裡、動力配置怎麼分配都有明確規範，而且只要
是國際的車輛大廠都有能力按照你的規格打造出一樣的車廂。重點還是在於，台鐵有沒有
足夠的專業與技術能提出具有國際標準的規格。」
改革的時機
吃力不討好？說服人民支持要從透明開始
台鐵總體檢小組成立，信誓旦旦。而今完成的報告中，觸及軌道、車輛、維修、行車安全
與組織效能，後續卻只由交通部輕描淡寫要督促台鐵局針對144項改善事項進行追蹤，雷
聲大雨點小。總體檢小組成員意有所指地暗示，「改革台鐵這種吃力又不討好的政策，強
行推動下恐怕3、5年內都很難看到成效，這種高品質的政治決策很難出現在目前的台灣政
壇，尤其是現在距離總統大選愈來愈近，整體改革台鐵對蘇貞昌院長來說，現在恐怕不是
適當時機。」
賀陳旦則直言，台鐵積弊已久，社會大眾也心知肚明，而一再為此付出慘痛的血和淚代價
，「當然不能期待光靠一份體檢報告就徹底翻轉，但既然成立體檢小組，也完成完整報告
，就該公開透明的攤在陽光下，讓社會大眾理解，台鐵有什麼問題？也才有足夠理由說服
人民支持政府改革台鐵的積弊。」
體檢報告內清楚寫明，「台鐵肩負公共運輸服務使命及企業盈虧責任，長期處於政府機關
與事業機構之角色混淆，導致其易有進退失據之情形。」體檢小組成員即指出，台鐵結構
非自身能解決，但國家沒有改革決心，任由國鐵繼續積弱不振。
台灣經常拿韓國當各項競爭指標，在軌道發展和提振上，韓國經歷20年的努力，從只能向
國外買車、買設備，如台灣一樣的鐵道輸入國，如今搖身一變躍升為有能力設計製造的輸
出國，甚至來台灣搶標大訂單，明年台灣將引進的最新型區間車就是由韓國廠商得標。
反觀台灣，持續用國家經費挹注台鐵、不願根本扭轉台鐵體質，讓有潛能帶動產業發展的
國鐵，長年淪為國家財政拖油瓶，不僅台鐵內部士氣低迷，賠上的更是台灣整體發展。
蘇貞昌曾在今年台鐵慶祝132週年上提到，「年輕時搭乘台鐵從屏東北上念書，當省議員
時也搭台鐵，對台鐵有深厚感情。很遺憾去年發生憾事，要好好檢討，讓台鐵與時俱進。
」這段話還言猶在耳，然而，「檢討」如今仍只是一句口號。
台鐵體檢報告 重點
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