https://www.ettoday.net/news/20181221/1337047.htm
記者皮心瑀、潘永鴻、曹悅華／台北報導
普悠瑪6432次列車今年10月在蘇澳新馬站發生出軌意外，釀成18死、上百人受傷的
慘劇，行政院21日下午4點召開記者會公布調查報告，調查小組公布5點要求台鐵局
立即改善，並提出18點建議。至於懲處，交通部代理部長王國材說明，除了事故當
時的台鐵局長鹿潔身外，前任的周永暉、范植谷都在建議名單中，依輕重記大過到
小過。
王國材指出，追溯前2任台鐵局長是因為2007年大里事故，調查原因就是列車ATP遭
隔離，隔年就建立遠端監視系統，但2012年10月普悠瑪陸續到台鐵，ATP卻沒連線，
大里事故是重大事件，卻沒有這樣的安全意識，因此建議懲處，而懲處最重的會是
此次普悠瑪事故時任局長的鹿潔身，第一波懲處名單會在28日對外說明。
根據行政院調查小組報告，該事故並非單一肇因所導致，調查過程中發現應立即性
改善的問題，已要求台鐵局立即改善並落實執行，包括
一、 檢討 ATP隔離操作、通報及隔離訊號監視與確認，要求落實執行；
二、 儘速完成普悠瑪列車ATP隔離開關遠端監視線路接線及測試；
三、 會同日本原廠儘速查明主風泵異常根本原因，徹底改善；
四、 執行普悠瑪列車特檢，並加強主風泵保養、清潔或更換必要組件；
五、 事故路段搶修後軌道平整改善、擋碴牆復原並確認護軌長度足夠。
調查小組指出，有關整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境
5個層面提出18項建議，包括：
一、組織層面：
1、建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。
2、檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化。
3、改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面。
4、追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。
二、設備層面：
1、建置現代化維修管理資訊系統(MMIS)，有效管理設施設備維修工單及異常改善
追蹤。
2、全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。
3、改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，
協助確認設備功能。
4、優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運
轉機制。
三、程序層面：
1、全面推動規章程序ISO標準化。
2、檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。
3、建立車輛故障排除手冊，整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。
4、明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。
5、檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。
四、人員層面：
1、提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。
2、加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以
落實。
3、加強司機員運轉操作及執勤考核機制。
4、強化濫用藥物檢驗，落實司機員技能體格及安全管理；並應由交通部及法務部建
立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。
五、設備層面：檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。
調查小組表示，以上改善建議請交通部本於權責督促台鐵局辦理改善及列管追蹤；另
有關整體性改善建議，由行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處，務期避免
類似慘痛事故再次發生。
調查小組召集人吳澤成並感謝委員提供專業指導以及幕僚同仁加緊趕辦，讓報告完成
並公布。