普悠瑪事故原因 「湊巧穿過每個漏洞」
https://udn.com/news/story/7315/3503700
行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」，昨公布普悠瑪列車事故初步調查結果。調查
小組認為，該事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異
常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的 洞」，只要問題或異常發生當下能有效處置，事
故就不會發生。
行政院長賴清德今將赴立法院進行相關專案報告。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成
、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會，說明一個多月
來檢核比對各重要事證發現的事實，以及歸納事故原因。
調查小組依國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」（Swiss Cheese Model）表
示，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表「起司中的
漏洞」，普悠瑪列車事故正是「各片起司都有漏洞」，且湊巧都同時穿過每一片起司的漏
洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。
調查小組發現，事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車前後計發
生十次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動，但相關人員採取的運
轉決策及應變處置，無法排除異常狀況。司機員期間則隔離ATP（自動防護系統）。
此外，事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。而事故列車出軌前，司機
員與機車調度員、台北機務段檢查員花了兩分多鐘對話，嘗試排除列車異常狀況，以致未
操作煞車把手，列車未減速進入新馬站彎道，時速甚至達一四一公里，超過曲線傾覆臨界
速度，隨後列車出軌。