Re: [新聞] 司機翻車前最後對話曝光 故障忙求援喊「

作者: RD (Refine & Design)   2018-10-24 17:37:53
看目前已知的證據,開始有人歸因於人為過失。
如果要歸因於人為過失,那我們就要探討人為什麼會過失,
先說結論,在達到超出人的能力範圍時,人都會一定會發生過失。
但不是人無能,是作業方式設計不良。
如果汽車故障,你會找出原因,把故障修正後排除,這是很正常的吧。
但如果是因為人會失誤,所以你就把責任歸咎於人,不去修正問題,
那台鐵一定會再度發生類似失誤,並且災難會不斷重演,
直到台鐵正視人的一定會發生失誤,並且提供確保駕駛不容易發生失誤的作業方式。
要讓人失誤很簡單的,例如:
1. 保持好幾個小時的專注並且要精準的控制,但人的專注力是有限的。
2. 在不斷被干擾的情況下,同時要處理很多事情。
從目前的證據看來,台鐵作業方式就是把司機員推到失誤邊緣,
發生當下未能即時採取補救行動,然後就一定會發生意外。
基本上,ATP 就是一個保護列車的系統,系統會報錯,並且自動減速或煞車。
這是用侷限的方式防止失誤發生,
如果不信任 ATP,可以讓司機關閉 ATP 繼續運行,好不容易有的保護機制形同虛設。
關閉 ATP 後,駕駛室需要兩個人操作,調度員知道後,沒有能力再調度人力協助,
就是目前台鐵的作業方式,沒有能力在關閉 ATP 的情況下運行。
而在關閉 ATP 的情況下,司機員已經需要兩倍人力的注意力在駕駛,
卻要持續跟調度員協調臨時停車與維修,就是推人入火坑了,
駕駛過程中除了回報之外的溝通,就是造成專注力不集中的導火線。
所以目前台鐵和政府都還在裝死,這不是減速通過的問題,
是整個台鐵作業方式就是會造成事故,然後不斷的 repeat。
※ 引述《ultradev (QQ)》之銘言:
: 蘋果日報
: https://tw.news.appledaily.com/life/realtime/20181024/1453558/
: 司機翻車前最後對話曝光 故障忙求援喊「啊」後撞車
: 出版時間:2018/10/24 16:20
: 台鐵普悠瑪號出軌,肇因指向駕駛超速、關閉ATP,台鐵今指根據通聯記錄,駕駛並無通
: 報要關閉ATP,調度員並不知情,不過台鐵企業工會今下午出面反擊,指經看過通聯記錄
: 後,列車經過羅東站後,司機員一直再與調度員通話,雙方一直探討動力不足問題,調度
: 員問他是否會是ATP問題,駕駛告知調度員ATP已經隔離,調度員還回答「知道」,但最後
: 只聽到一聲「啊」,接著普悠瑪號就出軌翻車。
: 台鐵企業工會指控台鐵為何僅選擇提前半段,駕駛於大溪站關閉ATP未通報,未提後面羅
: 東站後駕駛員有告知他已關閉ATP,質疑台鐵隱瞞,呼籲台鐵應還給尤姓司機員一個公平
: 公正的調查過程。
: 工會更呼籲,呼籲檢討改善現行ATP設備故障停用之SOP,並於一周後實施,以防止類似的
: 事故再度發生,並保障行車安全;此外,也要求日本原廠全面針對普悠瑪列車進行特檢,
: 並由第三方公正單位認證。
: 此外,工會呼籲為確保台鐵列車及路線安全,未來司機員人力到位後,應恢復雙人乘務,
: 並立即建立故障發生時,靠站停車處理機制,以確保行車安全。
: (李姿慧/台北報導)
作者: MiaoXin (妙信)   2018-10-24 17:41:00
這樣看來維修這一塊也有類似的現象
作者: aa1477888 (Mika)   2018-10-24 17:45:00
對 所以這就是為什麼航空業高度自動化就是為了避免人為失誤 而且制定了完善的SOP
作者: good11126 (像蒟蒻般的肥宅)   2018-10-24 17:48:00
然而自動化也有出事的時候
作者: aa1477888 (Mika)   2018-10-24 17:48:00
所以又規定了自動化失效時的SOP啊
作者: canandmap (地圖上的流浪者)   2018-10-24 17:49:00
這件事你知我知,就台鐵和政府不知
作者: aa1477888 (Mika)   2018-10-24 17:49:00
只要你照著SOP做 大部分危險都可以避免 GE235不就這樣假設今天自動化失效 SOP也沒用 人也無法挽救
作者: good11126 (像蒟蒻般的肥宅)   2018-10-24 17:50:00
THY1951/QF72怎解
作者: aa1477888 (Mika)   2018-10-24 17:50:00
那造成遺憾也只能說無可避免 深切檢討後再想辦法完善教訓可以換成經驗 但一件事情是否為「可避免的」這個只要去研究一定能知道 但台鐵是很顯然的放任風險
作者: tchialen (艾媽 挖愛哩)   2018-10-24 17:52:00
副主任都下去貼班了 還用說
作者: aa1477888 (Mika)   2018-10-24 17:52:00
讓司機與乘客的性命 隨時處在會失去的臨界點
作者: good11126 (像蒟蒻般的肥宅)   2018-10-24 17:52:00
從大里事故發生後到現在來看 有"檢討"?
作者: nicoro (N)   2018-10-24 17:56:00
莫非定律
作者: RD (Refine & Design)   2018-10-24 17:56:00
THY1951/QF72設備故障就是故障了,備援系統不足就是會死
作者: vespar (布藍寶125)   2018-10-24 17:56:00
勿忘大里事件阿 說了十幾年結果…
作者: chewie (北極熊)   2018-10-24 17:58:00
"因為無法排除任何機械故障的可能 所以我們不信賴任何機械或電機安保系統" 台鐵看來是奉行這樣的哲學?
作者: RD (Refine & Design)   2018-10-24 17:59:00
那不覺得人更可怕,千萬不要信任人
作者: good11126 (像蒟蒻般的肥宅)   2018-10-24 18:01:00
沒必要這麼偏頗 還是要在人機間取平衡
作者: chihchingho (野原)   2018-10-24 18:03:00
機械不能解決所有問題,但台鐵問題是人力不足要多仰賴機械,結果ATP可以由駕駛任意關閉,這…
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 18:04:00
大里事故有檢討啊 只是沒多久就回復原狀了
作者: chihchingho (野原)   2018-10-24 18:05:00
真要怪司機,就是他們沒有也沒有體認到自己不是萬能
作者: sophieo (Sophieo)   2018-10-24 18:05:00
寫得很好
作者: bisco (Timon)   2018-10-24 18:06:00
人的注意力有限,所以前篇的推文有提到航空業的座艙資源管理,這個不知是否可以適用在軌道運輸嗎?
作者: badpat (pat)   2018-10-24 18:09:00
這顆炸彈保險失效,但只要小心搬就是安全不會炸!
作者: Pringles0309 (純喫茶也中標...崩潰...)   2018-10-24 18:23:00
調度員哪有辦法派人。有沒有人可以派是運轉副主任的決定權。啊,疑。聽說司機剛好就是運轉副主任欸!又剛好是七堵的
作者: RLH (我們很近也很遠)   2018-10-24 18:24:00
因為高層在人力短缺的狀況還強求基層要達標啊 大家工作誰不知道
作者: traman (無名)   2018-10-24 18:28:00
副主任算高層還基層
作者: RD (Refine & Design)   2018-10-24 18:30:00
人力沒辦法臨時調度,就是沒辦法關ATP運行,工作流程本該如此
作者: small28 (東摸摸西摸摸)   2018-10-24 18:31:00
說個笑話:台鐵SOP
作者: RD (Refine & Design)   2018-10-24 18:31:00
副主任都是基層主管
作者: drakd4d (NULL)   2018-10-24 18:33:00
解決系統性的問題才是真正解決問題主管都要來前線值班可見得缺乏人力,台鐵票價應該調漲增加人力,台灣交通運輸費用本來就比各國還低很多
作者: small28 (東摸摸西摸摸)   2018-10-24 18:43:00
增加人力,看那營運人員精美的薪水
作者: oxhill (Yuxing)   2018-10-24 18:53:00
當初就不應該要求這輛已經故障的列車開到花蓮的整個程序都應該重新檢討
作者: gunng (暗黑檢察官)   2018-10-24 18:55:00
缺乏人力的另一個原因是基層流動率大吧
作者: abyssa1 (abyssa1)   2018-10-24 19:16:00
這輛車可以開140 司機好好開 真的開不到花蓮嗎?
作者: booom0509 (Melodyforever)   2018-10-24 19:23:00
不是時速能到140就開得到 有太多風險累積在一起 只要司機一個閃神就去了 是要先檢討制度
作者: chihchingho (野原)   2018-10-24 19:28:00
說司機能好好開的下次車有問題麻煩不要換車繼續開
作者: ueilan   2018-10-24 19:33:00
電腦不是認為空氣壓力不夠不給開了 這車就是不能開了呀沒煞車的車就是不能開呀
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 19:40:00
誰跟你沒煞車 到現在還這麼多狀況外的
作者: ueilan   2018-10-24 19:41:00
那你講清楚呀為啥電腦自動斷電
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 19:47:00
氣壓掉到閥值以下 為了安全會強制停車但很多人都講過 這樣會開不走不是沒煞車最差的狀況是顧路 想超速都不可能
作者: presto286 (presto)   2018-10-24 19:49:00
:
作者: chihchingho (野原)   2018-10-24 19:56:00
重點是多一個故障就讓司機分心的風險上升如果那18人真的是因為司機忙著排除主風泵的問題而忽略超速,那就真的死得很冤
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 20:00:00
ATP都關掉了還排除個屌
作者: aa4live (Horse)   2018-10-24 20:17:00
這幾天有看到關ATP的SOP有第二選擇是減速慢行 在做不到派員的狀況 寫好了要減速慢行駕駛不做何解?還是關ATP減速慢行的SOP是有人亂掰出來的?
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 20:20:00
減速慢行 還要恢復呼喚應答
作者: nicoro (N)   2018-10-24 20:20:00
最可悲的是司機扛起所有過錯
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 20:21:00
很麻煩所以省略 違規不差這一項
作者: abyssa1 (abyssa1)   2018-10-24 20:38:00
司機不可能扛全部 幾百人列車放司機一個人隨便開就是系統制度面大漏洞
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-24 20:53:00
「適宜減速」是形容詞 如果有定量化數字,回段後還能從行車紀錄認定駕駛是否做到「適宜減速」做獎懲 但沒定標準只要車速沒超過速限,就算貼著速限+3跑,段裡都無從置喙久了就習慣沒ATP也能貼著速限跑現在定無ATP防護只能跑到25kph值得肯定 亡羊補牢猶未晚後知後覺總是勝過不知不覺如果台鐵人力調度需要文職人員協助跑車,我想體制內可行的作法是把一些較高風險的駕駛行為分級,譬如關ATP,無ATP防護下行車獨立一個權限,只有熟悉系統、路線、異常處置程序的高級駕駛可以在經考核給予權限後執行
作者: birdy590 (Birdy)   2018-10-24 21:04:00
減速可以凹 呼喚應答呢 不事前通知根本沒辦法預先準備
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-24 21:15:00
放行車紀錄器跟錄音器對駕駛跟駕駛台紀錄作為抽查跟稽核用吧。其他公司都這樣做了。有紀錄才能夠考核。不安全行為跟不安全習慣該從問題還小時根絕我發現我的回應可能讓B兄有誤解,我先說我的這些回應表示我認為尤副主任關閉ATP、宜蘭沒堅持停開、未注意號誌標誌、擅自認定某個速度表是對的或錯的、在無ATP防護下高速運轉還邊開車邊跟調度員通話、對沿線速限不熟悉都是錯的,刑事責任有檢察官調查起訴。只是這些不安全駕駛行為不能視為孤例,要找出方法讓不安全行為變成習慣並從組織中杜絕。這才對得起枉死的人命。
作者: traman (無名)   2018-10-24 22:17:00
這有點像廢死式的論點不是人無能,是作業方式設計不良 不是罪犯的錯 是這社會的錯
作者: yufat (barca)   2018-10-24 22:21:00
開火車本來就要會一心多用 看過印度鐵路學校的介紹 因為故障分心藉口蠻不適當的
作者: wcc960 (keep walking...)   2018-10-24 22:32:00
應該說人有錯該死,制度有錯該改,不是全怪人制度就不用改也不是全怪制度所以人就不用死
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-24 22:49:00
追究個人責任很容易啊2014年的後壁事故如果有發生,就是21世紀版的三河島事故冒進號誌的司機員懲處了 主管也連帶處分了 為什麼還有司機員敢擅自關閉ATP而不做適宜的降速運轉是因爲沒死人司機沒背業務過失致死坐牢去而沒在怕嗎
作者: canandmap (地圖上的流浪者)   2018-10-24 22:52:00
印度鐵路拿來和台灣鐵路類比?是不是搞錯什麼?
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-24 22:54:00
從上到下都認為ATP只是輔助工具 車會跑有煞車就該繼續開 這種心態跟制度不改 十年內還有下一個粗心的司機員闖下更多到禍!
作者: yufat (barca)   2018-10-24 23:05:00
印度鐵路學校介紹司機養成過程 如何開火車 開火車同時間要注意的事情 平常的訓練 誰拿來類比?理解能力有問題嗎台灣就沒有鐵路學校可以講 講印度礙到你了?
作者: RD (Refine & Design)   2018-10-24 23:11:00
這篇不是幫司機撇清法律責任,只是要系統性思考,他超速是真的趕點還是討論分神根本沒注意道路段限速與車速,一連串的原因堆疊造成司機無法專注駕駛,台鐵要去改善作業方式和適當的配置與調度。訓練上也要要求駕駛途中,除了回報之外,禁止其他干擾駕駛注意力的溝通。司機關閉ATP之後沒有專注駕駛,依然佔事故重要原因之一。
作者: canandmap (地圖上的流浪者)   2018-10-24 23:26:00
http://i.imgur.com/xqi9cVA.jpg講就講台灣的鐵路訓練就好,幹嘛提到印度??現在就是一心多用用到出事還講一心多用沒問題,有本事你就去對那些家屬對外界講,看他們會不會同意你的論點
作者: bemusement (曳尾塗中)   2018-10-24 23:36:00
某Y看個介紹好像就是專家了 火車司機就是要能一心多用這是什麼鄉野奇譚 以後火車司機加考左手畫圈右手滑方 畫不好不能當好了
作者: canandmap (地圖上的流浪者)   2018-10-24 23:41:00
就像某忍者學某個忍術,師父叫他同時看左邊和右邊一樣,結果他的解法是叫出另一個分身幫忙看另外一邊就好了XDD
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-24 23:48:00
其實有維也納測試可以量化在複雜狀況下正確處理事情的能力 台鐵應該有類似的考核機制吧?
作者: Debian (Debian)   2018-10-24 23:50:00
推薦文章。
作者: canandmap (地圖上的流浪者)   2018-10-24 23:52:00
樓樓上,我可不敢保證台鐵會有,有沒有相關板友可以出來解釋一下?
作者: airyy (口卡口卡)   2018-10-24 23:56:00
司機員適性測驗? 好像有考類似的
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-25 00:04:00
日本國鐵拍的機關助士紀錄片有類似試驗的片段 21世紀的台鐵應該有吧 應該是適性測驗的一部分
作者: wugumifiyu   2018-10-26 06:44:00
笑死,因故障而被迫一心多用,還能刁難司機說找”藉口”,你周杰倫的歌聽太多喔?難怪我會叫周邊親友搭高鐵,反正不論遇到天大的困難也能被當成藉口,那嫌高鐵貴也不能當成藉口囉!https://www.youtube.com/watch?v=ICjJ-qkAg-0&app=desktophttps://tinyurl.com/ydcfdevp歌都幫台鐵找好了,以後司機要是有什麼意見,在跟司機對話的系統這首歌放下去就對了,不可質疑督嚕督嚕賭嚕督嚕督嚕賭嚕督嚕督嚕督大大大國鐵路學校的權威喔^.<

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