看目前已知的證據,開始有人歸因於人為過失。
如果要歸因於人為過失,那我們就要探討人為什麼會過失,
先說結論,在達到超出人的能力範圍時,人都會一定會發生過失。
但不是人無能,是作業方式設計不良。
如果汽車故障,你會找出原因,把故障修正後排除,這是很正常的吧。
但如果是因為人會失誤,所以你就把責任歸咎於人,不去修正問題,
那台鐵一定會再度發生類似失誤,並且災難會不斷重演,
直到台鐵正視人的一定會發生失誤,並且提供確保駕駛不容易發生失誤的作業方式。
要讓人失誤很簡單的,例如:
1. 保持好幾個小時的專注並且要精準的控制,但人的專注力是有限的。
2. 在不斷被干擾的情況下,同時要處理很多事情。
從目前的證據看來,台鐵作業方式就是把司機員推到失誤邊緣,
發生當下未能即時採取補救行動,然後就一定會發生意外。
基本上,ATP 就是一個保護列車的系統,系統會報錯,並且自動減速或煞車。
這是用侷限的方式防止失誤發生,
如果不信任 ATP,可以讓司機關閉 ATP 繼續運行,好不容易有的保護機制形同虛設。
關閉 ATP 後,駕駛室需要兩個人操作,調度員知道後,沒有能力再調度人力協助,
就是目前台鐵的作業方式,沒有能力在關閉 ATP 的情況下運行。
而在關閉 ATP 的情況下,司機員已經需要兩倍人力的注意力在駕駛,
卻要持續跟調度員協調臨時停車與維修,就是推人入火坑了,
駕駛過程中除了回報之外的溝通,就是造成專注力不集中的導火線。
所以目前台鐵和政府都還在裝死,這不是減速通過的問題,
是整個台鐵作業方式就是會造成事故,然後不斷的 repeat。
※ 引述《ultradev (QQ)》之銘言:
: 蘋果日報
: https://tw.news.appledaily.com/life/realtime/20181024/1453558/
: 司機翻車前最後對話曝光 故障忙求援喊「啊」後撞車
: 出版時間:2018/10/24 16:20
: 台鐵普悠瑪號出軌,肇因指向駕駛超速、關閉ATP,台鐵今指根據通聯記錄,駕駛並無通
: 報要關閉ATP,調度員並不知情,不過台鐵企業工會今下午出面反擊,指經看過通聯記錄
: 後,列車經過羅東站後,司機員一直再與調度員通話,雙方一直探討動力不足問題,調度
: 員問他是否會是ATP問題,駕駛告知調度員ATP已經隔離,調度員還回答「知道」,但最後
: 只聽到一聲「啊」,接著普悠瑪號就出軌翻車。
: 台鐵企業工會指控台鐵為何僅選擇提前半段,駕駛於大溪站關閉ATP未通報,未提後面羅
: 東站後駕駛員有告知他已關閉ATP,質疑台鐵隱瞞,呼籲台鐵應還給尤姓司機員一個公平
: 公正的調查過程。
: 工會更呼籲,呼籲檢討改善現行ATP設備故障停用之SOP,並於一周後實施,以防止類似的
: 事故再度發生,並保障行車安全;此外,也要求日本原廠全面針對普悠瑪列車進行特檢,
: 並由第三方公正單位認證。
: 此外,工會呼籲為確保台鐵列車及路線安全,未來司機員人力到位後,應恢復雙人乘務,
: 並立即建立故障發生時,靠站停車處理機制,以確保行車安全。
: (李姿慧/台北報導)