[作業]山難案例檢討-2012南一段

作者: tomtooy (tomtooy)   2015-06-02 17:26:50
時間:
預計:2012/1/24~29
實際:2012/1/24~30
1/29~30, D6~D7 發生山難
路線:南一段傳統路,由向陽山進入,預計1/29藉南一段新路,經溪南山後下山。
由於途中行程不順利,延宕了半天,1/30才下山
人員:甲(死亡)、乙(陪同甲者)、丙(本隊召集人)、丁(頭受傷)、戊(女,腳受
傷,牙科助理)、己庚(隊員)
事件始末簡介:
本隊是在網路上由丙揪團爬山的自組隊,成員彼此間並不十分熟識,甲與乙有點頭之交,
甲丙己擇友一起爬過山,但整體來說彼此間無十足默契。
由於於途中遭遇大雪、丙頭受傷,戊腳凍傷等狀況,行程延誤半天,1/28傍晚(C5)才抵
達卑南主山三叉營地,預計最後一日(1/29)由南主山三叉營地經溪南山,下至特生中心
結束行程(約需15小時)。
1/29凌晨,甲開始因肚子痛而行動緩慢,至下午四點,則肚子劇痛而與乙兩人緊急就地
紮營,其餘隊員紮於一小時半路程之後,離登山口三小時路程的貨櫃屋。
1/30凌晨,乙摸黑走至貨櫃屋向其餘隊友拿取物資,返回營地後,甲腹痛不止,要求乙
尋求救援,乙衝下山後當天下午再返回營地,但發現甲已因急性腹膜炎敗血性休克獨自
死亡。
高雄地檢署事後以過失致死起訴丙丁戊己庚等五人,地方法院於2014年十二月判決五人
無罪。
事件經過:
1/29 D6
1. 清晨5:00,戊聽到甲不舒服,認為是便秘問題,因此給予甲她隨身攜帶的止痛藥與
酵素,其後行走較慢的甲、戊跟隨負責壓隊的乙一同行走。一直到當天下午四點為止
,都只有戊知道甲有身體不適的狀況。
2.上午(時間不確定) 戊在石區叉路跌倒傷到腳,依然與甲乙一同行走,甲並沒有表示
不舒服,甚至走得比戊還快,戊因此認為甲應該已狀況好轉。隨後戊因為腳不舒服,走在
最後頭,由甲陪同,乙則走在較前頭處,時不時停下觀看甲戊的狀況。
3.16:00左右,石山秀湖鐵塔處,全員集合後續行,戊改為跟隨丙領隊慢慢前行,乙發現
甲越走越慢,兩人在隊伍最後慢慢的走,隨後甲就走不動了,肚子痛到在地上打滾,乙
拿出二人帳就地紮營,煮黑糖水、拿止痛藥給甲吃。
4.17:00左右,丙戊抵達溪南山頂,因等不到甲乙二人,天色漸暗,決定慢慢步行下至貨
櫃屋,約19:00抵達,與其餘早ㄧ個小時左右抵達貨櫃屋的隊友會合。
戊曾提議是否需要回頭救援甲乙,但遭其他隊員依「這是自組隊,而且你已自身難保」
為由教訓並拒絕。
1/30 D7
1. 3:30甲乙兩人陸續醒來,因兩人身上存水不足,乙一人摸黑前往貨櫃屋尋求物資。
2.6:30 稍微經歷迷途過後,乙抵達貨櫃屋,取得水、胃藥、止痛藥,眾隊員方
知道甲真的身體狀況不佳。乙有詢問隊員己願不願意一同回頭幫忙甲,但由於隊員皆已遲
歸而想早日下山,乙遂一人返回營地。
3. 8:30 乙返回營地,煮芝麻糊給甲吃,用畢後(9:20)甲表示可以走,乙提出可以將甲的
裝備背至溪南山頂,讓甲能輕裝走,獲甲同意。
4.10:30左右乙返回營地,甲意識清楚但身體虛弱,表示需要救助,乙留下睡袋與保暖衣
物後,獨自一人離開紮營點,下山求助,將甲留在帳內。
5.12:30乙下到登山口,與丙會合,兩人坐車前往派出所報案,商借衛星電話,說明甲需
要救援,但也提到認為甲意識清楚,應該沒有生命危險
6 15:10.乙一人回到登山口,帶著衛星電話獨自上山打算回到營地看看甲的狀況
7.19:00乙回到營地,已一天一夜沒吃東西,僅靠一包巧克力維生,到帳內發現甲已經因為腹痛死亡
,嘗試以衛星電話聯絡山下但沒有成功
1/31
9:00 丙帶著三名消防員抵達,五人合力將甲移動到透空處,請直升機來吊掛大體,
隨後下山,到警局做筆錄
山難檢討
一、裝備:
本隊並未攜帶任何手機以外之通訊裝備,作為一支時常處在無通訊狀態的長程隊伍,沒有
健全的通訊裝備會使得真正有狀況發生時,完全反應不及,我認為,這是本隊發生死亡山
難的重要原因。
一般隊伍皆應備妥無線電上山,以應付拆隊時的聯絡所需,讓訊息能更有效率的傳達。以
本隊為例,若當時該隊有攜帶無線電,那麼乙便能在D6晚上告知其他隊員甲的情況不樂觀
,讓整支隊伍更能即時處理狀況,乙也不必獨自一人多趟上下溪南山。在有無線電的情況
下,其餘隊員或許可以先出外求援,乙能待在甲身旁隨時回報狀況,讓山下資源能夠及時
救助山上,或許也能避免甲獨自一人死去的悲劇。
至於衛星電話,則應是長程隊伍之必需,畢竟長程隊伍許多時候皆暴露在
沒有收訊的荒郊野外,衛星電話能打破收訊限制,作為山上聯絡文明世界的窗口。依本隊
的情況,若有攜帶衛星電話,乙便能在甲狀況轉為危急之時,隨時通報山下請求立即支援
,或是在對甲的身體狀況不確定時,聯絡山下的醫生,正確了解病情的嚴重性。
本隊若有攜帶無線電或衛星電話任一裝備上山,事件的結果或許會有很大的不同,甲也許
便能受到及時的醫療照護,而不致使憾事發生。
二、團隊意識:
本隊伍是組成鬆散的「自組隊」,雖然有將近一半的隊員登山經驗豐富(甲已完登百岳六
十餘座,乙丙皆能力很強),但隊員間並沒有充足的團隊意識,領隊也自稱自己並不是領
隊,只是代辦入山證、代訂包車等,全部成員皆食宿自理,只是偶爾路徑不明或是遇到困
難時多少會互相幫助,隊員間皆認為彼此並沒有很強烈的權利義務關係。
(相關證據可參考:乙在網路上自陳「有三天半在獨行且獨自紮營,只是一起分擔車資
的山友」,丙在法院上宣稱「只是上網號召、負責處理入山證、車資、茶資,並不是領
隊」,戊「想回頭幫忙甲還被隊友教訓『本身都沒能力,不要指使別人』」,以及丙丁
戊己庚的一致說辭「我們參加之「南一段」登山活動團隊,係屬「自組隊」性質,食宿
原則上各自處理,登山過程中也不會特意集結,有時前後隊員甚有30分鐘之腳程距離;
若隊員自己沒有特意表明,彼此不會注意到其他人的身體情況」)
另一方面,團員間的溝通不良,致使任何一人身體有狀況時,全隊其他成員卻有「不知
道」或「不清楚多嚴重」等情況,此種資訊不完全,造成判斷誤差,使得無論是乙在判
斷甲的狀況、或是其他隊員決定是否等人時,都沒有將警覺提高到應有水準。
由於隊員間並沒有「患難與共」的意識,當其他隊員有狀況時,大部分隊員是抱著「有
人在顧就好」的心態,而不是積極投入幫忙。因此,D6晚上其他隊員在沒有顧慮甲乙的
情況下,就逕自在貨櫃屋休息,而沒有回頭尋找甲乙探看狀況,而當乙D7清晨前往貨櫃
屋尋求幫助時,竟然沒有任何一人願意一同前往營地幫助身體不適的甲。
另外,各個成員對於其他隊員的狀況並不主動關心,沒有一起討論甲身體可能的真實狀
況,多少對於甲的情況產生了誤判,以致沒有及時以更急迫的態度向外求援,讓甲等不
及救援便已經死亡。
如果隊員間更團結,那D6晚上便不會有分隔兩地紮營的情況,大家可以在甲身體惡化時
及時緊急拆隊出外求援;或至少D7清晨乙前往貨櫃屋請求協助時,有人一同到營地協助
,在乙幫甲背大背的同時,陪伴甲走走看,或許也能及時知道甲身體狀況的嚴重程度,
而加快求援的速度。
雖然在本隊先天通訊裝備不足的情況下,求援過程受到限制,但若本隊的團結意識高一
些,隊員間的關心多一些,那麼及早求援的機率大,不會到最後只有乙一人來回奔波,
甲能獲救的機率或許也更高。
三、路程安排與隊伍行進狀況
根據描述,本隊因為前幾日遇大雪(雪曾到膝蓋,且有隊員裝備不足)、人員受傷(有隊
員大概在D3~D4時撞到頭,傷口需縫合)等狀況,才造成行程延誤,導致最後一天路程
非常長,將近一天半的距離。由於隊伍時間位在年節收假前,最後一天時諸位隊員趕
著下山,多少也降低了他們回頭救援甲乙的意願,認為只要乙能「勉強應付」,那自
己應該可以放心下山趕上工。
雖然這點並不是山難發生的直接原因,但我認為可以歸類在潛在原因之內。隊伍既然
已經行程拖延、人員狀況不佳,那應該適時撤退或轉進,而不是硬撐著走完,既可以
使隊伍碰到事情時處理更理智,也可以減少隊伍出其他山難的風險。以本隊為例,若
當時該隊隊員並不是因路程拖延而急著下山,那甲出狀況時,眾人或許在付出心力上
會更積極一些,隊員們也較有體力餘韻來支援甲。
四、拆隊
本隊在D6晚上拆成兩隊,在紮營後發現有人沒有趕上時,也沒有積極回尋,導致眾人對甲
情況的誤判,以及對外通聯延遲的狀況。如果全隊一同迫降於甲乙紮營處,則隔天當甲狀
況持續惡化時,或許便能到時再適時拆隊,及時出外求援,降低悲劇發生的機率。
另一方面,第一天晚上徒留甲乙兩人單獨紮營也不是太恰當的拆隊紮營安排,最好是能再
多留一人一起照顧甲,與乙互相照應。雖然以本隊通訊裝備不足的情況看來,縱使當時有
兩人以上陪在甲的身邊,甲身體突然惡化的消息無法及時傳達外界,悲劇性的結果或許不
會改變。
不過,若有多幾個人在甲身旁判斷甲的身體情況,提早求援發生的機率也說不定更高。
五、潛在山難
乙為了處理甲的情況,一天之內單獨一人來回溪南山兩三趟,在D7清晨前往貨櫃屋求援時
還因為迷途導致花了三倍時間抵達,另外D7一整天也只靠一包巧克力來維持生命力,雖然
最後沒有發生意外,但過程有些驚險,若乙在求援過程中體力不支倒下或是迷途,那本
隊極有可能會發生二次山難。個人認為,比較恰當的是,營地至少留一人陪伴甲,乙則
再找一名隊友一同行動,互相照應,減少意外發生的機會。
結語:
本山難案例中,甲罹患急性腸胃炎休克,因為在症狀上與一般腹痛分不出來,造成隊友沒
有及時發現事情嚴重性,導致全隊沒有警覺甲死亡可能,又其從稍有症狀到真正死亡歷時
僅一天半左右,救援不及或許也不易避免。
不過,若本隊有攜帶健全的通訊裝備,或至少在事發前不任意拆隊,隊伍團結並且警覺意
識高,那麼或許眾人能提早判斷甲的症狀,而當甲的狀況惡化時,無論是直接用衛星電話
聯絡山下,或是緊急拆隊及時通報山下求援,那救援提早抵達的機率就高了些,或許也能
避免悲劇發生。
另一方面,當山難發生,同隊隊員在趕著救援的同時,也應該注意自身安全,儘量不要硬
撐著身體獨自求援,以減少二次山難發生的可能。
參考資料:
臺灣高雄地方法院刑事判決    103年度易字第508號
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