Final Report 兩天前發布了
https://www.ttsb.gov.tw/1133/1178/1179/22968/post
發布安捷AFA72重大運輸事故調查報告
資料發布日期 108-11-18
民國107年7月9日，安捷飛航訓練中心股份有限公司（以下簡稱安捷）1架Diamond
DA-40NG型機，國籍標誌及登記號碼B-88123，自臺東/豐年機場飛往高雄國際機場，執行
AFA72航班儀器飛行訓練，因發動機遭遇故障，迫降於小港機場西南方12浬處海面。機上3
名組員獲救送醫，事故機沒入海中。
依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the
Convention on International Civil Aviation）相關內容，運安會為負責調查本次飛航
事故之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局及安捷。調查
報告於民國108年11月1日經本會第5次委員會議審議通過。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為：事故機因發動機注油器孔蝕劣化，使注油量
異常增加，造成第4缸活塞冠遭受不正常熱應力產生破孔，滑油自破孔洩漏盡，最終導致
發動機熄火失去動力。
「與風險有關之調查發現」為：依據原廠發動機維修手冊，事故發動機於使用1,800小時
或12日歷年須執行翻修，翻修前無針對注油器進行檢修之要求。原廠檢測報告指出事故發
動機注油器於使用超過900飛行小時後注油器噴油功能劣化，增加發動機失效的風險。
對「安捷飛航訓練中心股份有限公司」提出之安全改善建議包括：
研擬救生衣電池續電力檢查或其他可確保續電力於任何時機穿戴皆具合格蓄電力之方法。
洽飛機製造公司研擬升級現有機隊航電系統使其具備廣播式自動回報監視系統（ADS-B）
輸出功能，以提升航跡資訊完整性。
對「交通部民用航空局」提出之安全改善建議包括：
督導安捷建立確保救生衣電池續電力之機制。
督導安捷洽飛機製造公司研擬升級現有機隊航電系統使其具備廣播式自動回報監視系統（
ADS-B）輸出功能之可行性，以提升航跡資訊完整性。
評估於廣播式自動回報監視系統（ADS-B）之監視涵蓋範圍受地形影響地區增設接收基站
之可行性，以提升前揭區域低高度作業航空器之動態監控。
本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw
本會聯絡人
副研究員 劉震苑
電話: 89127388-6286
電郵:[email protected]
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