Re: [新聞] 發布華信航空公司AE788飛航事故調查報告

作者: prussian (prussian)   2019-08-22 03:14:54
簡單整理一下我理解的,
不利因素:
- RVR 800M. 雷雨胞在西側。
四川航空同志聽報 RVR 800 後無法決定,
要求上跑道目視,看完後又縮回去了。
脫離太慢因此後面 ERJ 重飛。接下來是當事機。
- 尾風。而且忽左忽右。本來預計當事機落地之後要換跑道。
* * *
因事先討論 1000ft 時再決定誰落,忽略了公司規定FO RVR 1600M 的限制
因前幾趟天氣都還不錯,只在第一趟前作了CFIT/ALAR, 忽視了臨時的天氣變化
跑道橫坡度不符排水規範;跑道沒有如建議50M寬以上設置中心線燈。
但整個看起來並不是最關鍵因素。
跑道摩擦力測試符合標準。Capt.自述10ft高度都還看得到跑道邊燈。
突來的下洗氣流會不會讓方向突然偏掉呢? 也許沒抓緊的話會,但這可能有多大?
報告沒有抄本,無法知道口頭有沒有明確提示偏離中心線,可能沒有。
Capt. 事後還是覺得沒有最後10ft.下大雨也許就正常落地了,
所以看起來他也不覺得偏離太嚴重?
但落地點偏離中心 22M,主要在進場時航跡就一路左偏,
而且FO沒有意識到偏了,沒有修正回來。
雖然尾風忽左忽右,坡度一直是左傾,也許 FO 一直是以左側尾風的前提在操作
落地後到滑出只有一秒,要從意識到、看邊燈再修正方向,恐怕也已經來不及。
所以報告當然會要講它在落地之前一路都偏啊
如果不覺得一路偏很重要,但又一直嫌人家沒中心線燈就沒法對正,
這不是很奇怪嗎? 莫非是落地後才要用的?
然後中心線燈當時的進度是軍方已發包可行性評估案分析中,並非沒作為。
華信自己內部調查之後,已經針對前幾項建議提到的部份加強過。
所以要說人家的結論不對嗎, 好像也不太對

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