https://news.pts.org.tw/article/411531
齊柏林墜機 飛安會公布調查飛行員疲勞駕駛
2018年10月31日 賴淑敏 張國樑 台北報導
(公視新聞)
https://youtu.be/WmBtuH13I5E (台語)
紀錄片「看見台灣」導演齊柏林，直升機不幸罹難，飛安會今天公布
調查，推測可能包括駕駛飛行前曾服用抗組織胺，低空飛行山區來不
及修正，等綜合因素。
去年6月，紀錄片導演齊柏林，搭乘凌天航空一架BELL-206B3直升機
，在花東地區執行空拍作業，但不幸墜落於花蓮縣豐濱鄉長虹橋附近
，飛機起火焚毀，機上包括齊柏林、助理及駕駛，三人全數罹難，經
過飛安會一年多調查發現，直升機疑似在山區飛行高度過低，在墜毀
前50秒、來不及修正而墜毀。
飛安會執行長 官文霖提到，「根據影像分析，它的下降率最後C到D
，都超過1600呎/分，也就是遠遠大於發動機能夠提供1300呎/分，往
上爬升來改變高度。」
此外調查還發現，駕駛連續兩天飛行時數有7小時35分鐘，幾乎達到
不得連續工作8小時的紅色底線，而且駕駛除了要飛行，還得擔任「
任務領隊」，工作負擔相當重，身心處於過勞狀態，加上駕駛飛行前
、曾服用抗組織胺，可能也會影響其判斷力。
飛安會執行長 官文霖說，「正常人的抗組織胺濃度只要超過17個單
位，就會產生嗜睡跟肌肉衰弱的現象。」
飛安會強調，這架事故機、沒有安裝飛航記錄器，缺乏事故期間的操
作狀況，大部分機體也焚毀，無法鑑定與分析，因此專案調查小組以
人員訪談、現場勘驗、風場模擬等作為參考，共獲得18項改善建議，
將提供凌天航空及民航局參考，以避免類似事故再發生。
https://goo.gl/H9WLHv
https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1015
發布凌天航空公司B-31118飛航事故調查報告
飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會）發布：凌天航空公司
B-31118 BELL-206B3直昇機於花蓮縣執行空拍作業時墜毀之飛航事故
調查報告。
民國106年6月10日，凌天航空公司一架BELL-206B3型直昇機，國籍標
誌及登記號碼B-31118，執行台灣阿布電影公司於南臺灣及花東地區
之空中拍攝作業。該機於臺北時間約1045時自臺東縣池上鄉法林寺臨
時起降場起飛，機上載有正駕駛員1員及空中拍攝作業員2員，共3人
。約於1154時，該機墜落於花蓮縣豐濱鄉協進農場內，飛機起火焚毀
，機上3名人員死亡。
依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內
容，飛航安全調查委員會為負責飛航事故調查之獨立機關，於事故發
生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關（構）包括：Bell
直昇機公司、Rolls-Royce發動機公司、交通部民用航空局、凌天航
空公司、法務部法醫研究所、刑事警察局及相關單位。
本事故「調查報告草案」依程序於民國107年8月31日經本會第70次委
員會議初審後函送相關機關（構）提供意見，並再經相關意見彙整後
，於民國107年10月18日經本會第72次委員會議審議並修正通過。
該事故機未安裝飛航紀錄器，缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態
。大部分機體於撞擊地面時焚毀，部分殘骸無法鑑定與分析。事故地
點附近無氣象測量數據，風場模擬只能作為參考。因此，專案調查小
組以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、測試模
擬及機載影像分析，來研判本事故的可能肇因及風險因素。
本案調查結果顯示，該機高度低於500呎以下，下滑角約25度、地速
40浬/時、及異常下降率1,600呎/分，終因高度過低，有可能改正不
及而墜毀。本事故可能肇因屬綜合因素，包括：正駕駛員甲血液存在
抗組織胺（藥物濃度24 ng/mL）、偏高的飛航時間、直昇機長時間震
動、以及低空、山區飛行，及夏日高溫環境等，該員可能處於疲勞或
生理與心理表現能力降低的狀態。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作
表現或決策判斷之直接證據。
本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現18項。本會
分別針對凌天航空公司及民用航空局提出18項改善建議，務求避免類
似悲劇再次發生。改善建議的重點項目涵蓋：飛航組員藥物使用指南
、直昇機飛航環境之風險評估、飛航組員的疲勞風險管理，及應用簡
式飛航紀錄器以提升飛安等。詳細資訊請參閱凌天航空B-31118飛航
事故調查摘要報告。
本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw。
附件圖檔們 https://imgur.com/a/wSYPT2N
事故調查報告 https://goo.gl/3SGJZP