標題：健保不夠、商保不行 健保署擬設「第二層健保」
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來源：聯合報
記者：林琮恩
內文：
健保總額不足，病友等待藥物納保的時間超過二年。病人賴以維生、支應健保空缺的商業
保險，也在近期遇到瓶頸，金管會下令實支實付上限應與實際醫療支出相符，商業保險公
司接連下架實支實付險種，並限制副本申請，病友幾乎被逼到死路。衛福部健保署副署長
蔡淑鈴表示，健保署考量健保有限，不可能納入全部醫療項目，正研擬設置「第二層健保
」，因涉及層面複雜，已委由國衛院論壇組成專家小組進行研究，提出改革方案。
蔡淑鈴表示，健保署委由國衛院，邀集不同領域專家，包括商保業者、金融專家等與會，
同時參考國際實施經驗，但第一層、第二層健保如何劃定，且要隨醫療科技進步「動態調
整」學問很高，且需考量是否由政府協助弱勢民眾支付保費等，是很大的結構性改革，設
置複雜度不比開創健保低。目前健保署研擬朝「公私協立」方式建置第二層保險，即設置
由政府統籌規劃，讓商保公司承包，民眾付費購買，但執行細節仍有待討論。
蔡淑鈴也說，商保保費許多花在行政事務、人員聘任費用，僅不到五成實際用於醫療理賠
，且因理賠方式是單件理賠，不像健保以醫院為單位，加上風險分攤規模小，保單愈切愈
多，讓民眾被迫購買多張保單。第二層健保設置，由政府出面整合，可提升商業保險行政
效率，並讓風險分攤規模擴大，解決現存問題。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示，澳洲是以稅收作為健保財源，與向民眾、雇主收取
保費的台灣相同，面臨財源不足的問題，該國因應之道是高所得者「必須」購買商保，不
買者必須繳交附加費用給政府，且為監管保險市場，要求商保不能以「經驗費率」設定保
費，而是用「社區費率」，意即免去民眾因病情較重、年紀較高導致保費上升的問題，作
法可為台灣借鏡。
洪子仁表示，目前「商保補位健保」在民眾端遇到的最大困難，即是病人無法帶病投保，
若比照上述作法，第二層健保投保條件不排除罹病者、有重大風險者，較符合公平原則，
納入更多民眾也能讓費率降低。
「第二層健保是可以討論的方向，但要避免醫療階級化，仍應回歸健保初衷，提升健保總
額。」洪子仁表示，第二層健保是在既有保障基礎上，讓參加的民眾獲得更多選擇，難免
會有醫療平權上的擔憂；調升健保總額成長率，未必只能從調升費率著手，以公務預算挹
注也是方向，也可用菸酒健康捐等稅捐作為財源。
心得：
看起來是目前大量停售的實支實付的替代方案
要補足健保不保的其他醫療支出
Ex. 新藥、癌症藥、自費醫材、新醫療術式之類的
感覺是醫界的利多？
有點類似目前強制險的玩法
政府先開出保障涵蓋內容，再由保險公司承保
我只希望醫界代表要堅守底線：
核刪費用支出一定只能由第三方醫師審核
不能由保險公司的非醫事人員參與核刪
像是在美國開有些處置前還要打給保險公司
要問處置有沒有在承保範圍再決定要不要實施處置
重點是接電話的還不是醫師
非醫師跟你說這個處置不行開我想沒有醫師會很爽
Prior authorization可以參考以下影片:
https://reurl.cc/XqED9M
https://reurl.cc/4jo5nR
別搞到最後費用能同時被健保署和保險公司核刪兩次
更不能讓保險公司擁有放大核刪作為懲罰的權力
還有一點，費用給付方式如何進行？
是目前健保模式，醫師跟健保請款
還是舊實支實付模式，民眾先墊錢，後面跟保險請領
另外如果台灣朝澳洲模式發展
最希望我們的薪水也能向澳洲看齊
以下我隨便查的澳洲各科平均薪資圖
目前匯率 = 澳幣：台幣 = 1：21
不求多，薪水有下圖7折或以上就好
https://i.imgur.com/UhejbbM.jpeg