各位先進早安
昨天被通知去病例審核 一點心得跟大家分享
1. 從今年12月起又恢復立意抽審了 (門診部分)
也就是若當月某個較昂貴門診手術申報頻率較高，會被大數據篩選出來，
全部都會交給醫師審核 (單次看診總費用超過20000點)
或是同一個病人同一次看診，申報過多手術或是檢驗(病理超過兩張單子以上)
也都會被抽出來交給醫師審核
2. 門診部分，如果單次看診所有費用加總不超過1500點，原則上就是隨機抽審幾案
大部分都不會有異常申報跟核刪發生
3. 我這次遇到比較誇張的，是本區某家地區醫院又開始瘋狂刷子宮鏡手術
(一個月20幾台)
主訴是 vaginal spotting，超音波報告大概就是一般子宮內膜增生
病人通常是第一次因此症狀看診就被抽血做術前，預約一天後手術
病人就被安排手術，80422C (子宮鏡移除異物或息肉)
+ 80423C (子宮鏡玻璃子宮腔粘黏) or 80415 (子宮鏡切除子宮肌瘤)
是的，一個病人都是兩項手術一起申報
然後每份手術紀律幾乎都是複製貼上，甚至病理報告都是一模一樣(該院自己有病理科)
在這裡先不說我的處理方式，想問問各位先進，你們在臨床上遇到同類病人會怎麼做？
4. 其他大概就是抓出一些不太合常理開立的一般性藥物
例如病例中已經下了 Duodenal ulcer 的診斷，然後開了 ketorolac 1# BID x 28天
Gout 開立止痛藥物 (colchicin + NSAID) 還附加 strocain，我把胃藥核刪了
5. 另外，我也詢問過健保局辦公室的職員，審核醫師的品質管理是由誰負責
他們表示，健保局只負責使用大數據系統找出申報異常的案例
逐本病歷檢視並核刪，是交由"台灣醫院協會"來辦理
我上去該網站，發現裡面還蠻神奇的，就呈現一大堆文件跟開會紀錄供下載
然後裡面有一份理監事名單，打開來幾乎都是各院院長副院長、或是醫學會大老
我大概推測，健保審核跟核刪的最大權力中心應該就在這裡
關於這個協會，說好聽點，是為健保支出合理化把關
至於另外一面的說法，大家心知肚明，我就不明講了
6. 我在開始審核以前，辦事員有拿一份資料給我，說是我之前審查的病例，
被交給其他縣市的審核委員再審，結果有幾個我原來給過的被他們核刪，
問我是否同意...
我沒有什麼話好說，因為本區的婦產科醫師年紀都很大，病例打不出幾個字
若是我依照大醫院病歷書寫來嚴格審查，可能會刪的體無完膚
(例如學會規定 PV 要有 vulva、vagina、cervix、uterus、adnexa五項部位
中至少有三項的檢查描述
我們這裡的老前輩通常病例都只有寫 "PV BV" 或是 "PV VVC"，
我也都睜一隻眼閉一隻眼)
看起來我之前審的其實都還滿鬆的
7. 最近我有收到"台灣醫院協會"發的函，
告知近期要舉辦"醫院醫療服務全國審查共識說明會"，是各專科分科舉辦
婦產科是在 111年3月22日，我應該會參加 (線上與會)
等會議開完我再跟大家報告會議中討論了什麼東西
8. 雖然這麼板的風向滿一致的，都是對健保局給予醫師的給付表示極大的不滿
但是最近幾次婦產科學會的研討會，我發現個學會高層"親政府"的長官其實不少
例如國健署產檢補助在今年有所改變，增加了一些給付，也因此開了很多教育訓練
不過講課內容不外乎是"感謝國健署注意到婦產科的需求，給予更好的給付"
但是臨床工作上，其實這些給付仍然是低於一般疾病看診的給付
我有提問，只是得到的回答是 "這次改動已經花了政府預算上百億"
"請大家有點耐心，我們往後再去跟國健署溝通協商"
也就是，過去產檢給付點值遠低於一般疾病診療費 (大約打七折) 大概就是吞了
現在能調到一般疾病診察費九折就要謝主隆恩，別再抱怨了
還特別強調，當日使用產檢碼，若是重複刷健保卡使用疾病看診，將來會加強審查
請各位醫師不要以身試法...
先說到這裡，總歸一句，整個醫師族群裡，
有為臨床醫師發聲的，但也不乏站在政府那邊的
說不定他們也在我們之間，甚至每天看著PTT medstudent 板或是跟著大家推文
至於我站在哪一邊，說實在我也不知道，我只知道我不是決策者，只是個旁觀者罷了