※ 引述《proudC (call me 酷哥)》之銘言：
: 病人因胸痛來門診
: 先不要考慮PE內容，單純看"S"內容
: 1.醫師問診30秒鐘
: Atypical chest pain
: 處方 : propanolol 10 mg PO TID x 28 days
: fludiazepam 1 # TID x 28 days
: 2.醫師問診10分鐘
: Anterior chest pain for 2 days, mild, stabbing-like, intermittent,
: last seconds to minutes, without radiating. sometimes onset when watching
T
: minimally aggravated by exertional activity,
: more frequently in recent days, feeling more stressful recently
: 處方 與上面一樣
: 過幾天後病人 AMI 了，來看門診病歷，請問以上哪種上法院比較慘
: (先不討論其他檢查，如 EKG，treadmill 等)
: 會不會第一種寫的比較簡單反而沒事，就跟法官說當時候問診真的是atypical
: 反而第二種寫法，雖然是 "stabbing"，
: 但是有寫minimally aggravated by exertional activity，
: 應注意而未注意就被打入谷底
: 小弟有這樣的疑惑是因為曾看到一個病人來急診 AMI，
: 門診病歷每次都寫atypical chest pain，沒有任何細節。
: 自己病歷都盡量寫完整，
: 會不會反而容易事後被針對攻擊
: 請有經驗的大大或是法律背景的幫忙解惑一下
以法官的立場，在30分鐘的快速開庭裡面，根本不會看那麼仔細，也看不懂
通常要做的事情是簡化爭點，是否違反注意義務，有無醫療上過失
而最重要的就是一定要告知病患，並且才病歷上記載，上面寫的病史過程都不重要，最重
要的是這一句
“已建議病患做臨床XX相關檢查或治療，告知病患相關的風險和可能”
因為如果沒辦法確定排除的話，就有義務讓病患知道，病史記載是給自己看的，有些注意
義務的記載是要給法官看的，就算檢查完沒辦法發現有AMI的可能，你也完成了你的注意
義務
許多醫療糾紛的訴訟往往是因為無作為過失，不見得一定是手術失敗造成病人傷亡，送了
ICU結果神經外科沒照MRI腦中風而被告的，手術完成後主治醫師沒去探望結果病患血管堵
塞截肢的都有
所以病歷上最重要的就是要記載自己有告知，有建議病人做怎樣的檢查，但他要不要就另
一回事了
法律上你記載的完不完整不是重點，重點是你有沒有寫到那些關鍵字