中國附醫誤接自來水管洗腎 衛生局查出1病人受害
http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/2474144
2018-06-30 20:33
〔記者蔡淑媛／台中報導〕台大醫院發生洗腎機RO逆滲透水與自來水管線「接錯管」疏失
，中國醫藥大學附設醫院加護病房也被爆料，早在今年2月就發生洗腎誤接自來水管，本
報獨家揭露後，院方坦承坦承有異常事件，但不願對外說明，台中市衛生局今天到院稽查
，初步查出確有其事，曾發生接錯管、用自來水洗腎，且有一人受波及。
中國附醫接錯管洗腎，讓院外病人及家屬議論紛紛，直呼「很扯！」「很恐怖！」「態度
傲慢！」「醫學中心還這麼危險！」
台中市衛生局初步查出有一名病人受到波及，將進一步調查追蹤病情，或是否有更多人受
害，將全面清查洗腎軟硬體設備，一旦確認有醫療管理明顯疏失，將依法查處。
中國附醫的腦中風暨神經重症加護病房，因為沒有RO逆滲透水的管路，因此使用可移動式
洗腎用純水機，洗腎時必須將純水機接自來水過濾後，再接到洗腎機，當天執行洗腎護理
師較不熟悉加護病房業務，直接將洗腎機接自來水管，並完成病人洗腎。
直到加護病房護理師接班盤點發現，病人洗腎床邊卻沒有純水機，才赫見洗腎誤接自來水
管。衛生局指出，該患者是重症病患，因敗血症必須洗腎，院方發現洗腎錯用自來水後進
行監控，未發現因此病情惡化，病況穩定後已轉回原來的照護病房。
衛生局醫事管理科長黃敏慧說，稽查發現，中國附醫在事後已將水槽下的自來水出口接頭
從母頭改成公頭，洗腎管線無法直接接管，並貼上嚴禁接洗腎機標示，雖然醫院強調波及
病人僅1名，且未造成影響，仍會進一步追查，是否有其他病人受害及影響程度，若有醫
療疏失，將依《醫療法》查處，一旦造成病患傷亡者，最高可開罰50萬元，情節嚴重甚至
停業或廢照處分。
中國附醫今天僅發表簡短聲明，指「神經加護病房曾於今年2月發生一起移動式逆滲透水
處理異常事件，當下已立即針對此事件進行檢討改善，並完成病人安全通報，而後續密集
追蹤病情，未有病人因此事件而產生傷害。」不願對外說明。
台灣腎臟醫學會理事、台中榮總內科部主任吳明儒指出，為了防止接錯管洗腎，醫院大多
會設置「防呆裝置」，且列為評鑑項目，比如更換出水口接頭，加強辨識，台中榮總早在
多年前就全面檢視，並加強改善或設置防呆裝置，同時派設腎臟科醫師在加護病房執行相
關洗腎業務。
吳明儒說，洗腎必須大量用水帶走毒素，因此水質越純淨越好，洗腎管路在醫院建築就應
規畫設計，很多早期醫院建築未注意設置，而目前各醫院洗腎作業都不同。