首先利益申報，我是在南部執業的加護重症醫師，三十四歲。
本文也發在八卦版探探風向，所以裡面會寫很多各位早就已經知道的事。
很多人都認為，只要增加醫師的供給量，就可以既不損害醫療品質又解決醫師過勞問題。
我認為這是錯的。
以下的分析很長，而且有很多經濟學的概念，請多多包涵。
大部分做這種推論的人其實有兩個假定：假定醫師勞動市場接近有效率的自由市場，這個
不太精確，但是還不算錯。另一個假定就是醫療服務的供給跟需求接近有效率的自由市場
，這就錯很大了。我接下來說明這個假設為何錯誤，以及我推論如果大幅度的增加醫師供
給量，我預期會有什麼結果。
我國的一般醫療照護領域幾乎完全被健保涵蓋，所以實質上來說，健保是絕大多數基層診
所與各級醫院提供醫療服務時唯一的買方。全民健保對醫療服務有絕對的訂價權。對，你
沒聽錯，提供什麼醫療服務能拿多少點數是健保局單方面決定的，這裡面可以說「完全」
沒有市場機制！
我們都知道不受市場機制檢驗的價格必定會偏離均衡，那為什麼健保還玩得下去，而且大
部分民眾，醫院經營者，跟醫師都覺得這個體系「雖不滿意但可接受」呢？老實說，是因
為台灣健保有非常精妙的支付制度。這個支付制度，配合醫學生總量管制加上一個自由的
醫師勞動市場，維持了現在台灣的急重症醫療品質。我接下來分析這個支付制度的結構。
健保付錢給醫療院所的結構有三大支柱：論量計酬，總額給付，品質指標。論量計酬是指
醫療院所依照他提供的服務量跟健保局申請相應的「服務點數」，這個服務點數要轉換成
新台幣要先過總額給付這關。總額給付是指健保局計算各醫療院所加總的服務量跟該地區
醫療預算的比值，定出一個「點值」來換算該給醫院多少錢。品質指標就是在總額預算之
內，健保局跟醫策會使用特定的指標來衡量醫療服務的品質，在不同等級的醫院之間創造
同工不同酬的給付差距，或是直接加發獎勵金給醫院。
總額支付是健保局的命根子，也是台灣全民健保獨步全球的發明，這個措施保障健保「絕
對」不會真正虧損。論量計酬則是財團醫院的底線，開醫院總是要將本求利，如果台灣真
的改成論人計酬，我保證私人醫院馬上會把算起來虧錢的患者都當人球推給公立醫院。所
以這兩個措施是絕對不能動的，但如果任由各家醫院在總額內論量計酬自由競爭，會發生
什麼慘事呢？
如前所述，針對特定醫療服務，健保給付的點數是單方面決定且無法針對市場供需平衡調
整的。所以對醫院來說，一定有某些類型的服務會虧錢。對一個企業來說，針對虧損的業
務合理的做法就是：想辦法削減成本轉虧為盈或收起來不要做好了。很不幸的，依照現在
的給付標準，急診跟加護重症對醫院來說都是賠錢貨。怎麼辦呢？
對醫院來說，個別業務最大宗的成本都是人事成本，所以要讓急重症「轉虧為盈」就只能
大砍該科醫師以及加護病房護理師的薪資。但是醫師跟護理師的勞動市場其實相當自由，
這樣做的話幾年內這些人都會跑光。最後的結果就是：急診跟加護病房的醫療服務供給會
遠遠低於民眾的需求。當你性命垂危的時候，沒有急診跟加護病房能救你。
所以健保局跟醫院評鑑制度才要把急診跟重症綁在品質指標裡面。健保局等於是強迫醫院
吞下經營急診跟加護病房的虧損，來保障急重症醫療服務有足夠的供給量。而醫院方面的
虧損一部分來自於要付給這些急重症醫師「相當於其他科別醫師」的薪資。
一定有人會問：那直接調高急重症的給付，讓醫院經營這項業務不會虧損不就好了？這是
行不通的。請想想，醫院如果能在付給急重症醫師合理的薪資後還有賺頭，一定會努力擴
張加護病房的床位，偏偏急重症照護很難從行政審查的程序來剔退或是限制給付。所以這
會造成很多不需要住加護病房的患者被收進來，擠壓全民健保其他的支出額度。
所以，現在全民健保急重症的照護品質得以維持，是基於健保局故意讓醫院經營急診跟加
護病房會虧損來抑制醫院擴張加護病床的衝動，再用評鑑跟品質指標逼迫醫院一定要提供
這些虧本的服務。醫院會虧是因為被迫用「行情價」聘請急重症的醫師及護理人員，這個
行情價是跟其他醫護人員比較而來的。
因為基於醫學生人數的管制，醫師基本上是完全就業市場，還經常供不應求。所以醫師收
入的差距並不大，有天然的收入下限，上面描述的那些機制才得以讓醫院不得不付出相當
於其他「賺錢科醫師」的薪資來招募急重症醫師。
現在我們可以來分析如果大量增加醫學生的供給會對這個體系造成什麼衝擊。
首先，醫師過勞的問題並不是醫師不夠多。而是因為醫師付出勞力的邊際成本幾乎為零。
所以如果在沒有勞動規範的狀況下，大部分的醫師在面對總額預算下論量計酬的零和競爭
，依據賽局理論的理性選擇，會增加自己的工作時數直到過勞邊緣，以取得跟同儕相當的
薪資。
簡單的說，如果沒有勞基法保障，即使大量醫師湧入市場競爭，大部分的醫師仍然會接受
醫院把自己操到過勞邊緣，而不會集體減少工作時數。這是資本主義殘酷的現實，在每個
產業都是這樣，醫療照護產業也不會例外。
而我認為大量增加醫學生的名額會對急重症的照護品質有相當負面的影響。
急重症的臨床工作壓力大，糾紛多，在醫院裡面又是賠錢貨，本來就不討喜。現在之所以
可以吸引有一定水準的醫師投入，是因為薪水還不算太差。
但如果醫師的供給大幅增加，可以預期在健保總額的箝制之下，有一大部分醫師的薪資會
大幅下降。這會誘使大部分優秀的醫師投入自費市場，這些醫師還是可以維持相當的收入
水平，因此會大幅增加醫師之間所得的差距。
問題是，急重症醫師的臨床表現其實很難評估。請相信我，優秀跟差勁的的重症醫師很難
靠數據來區分。而且優秀的急重症醫師雖然很珍貴，但是並沒有辦法幫醫院創造更高的營
收或是利潤。在這個情況下，如果有很多便宜的醫師在市場上流竄，醫院會完全喪失高薪
聘請急重症醫師的誘因。
健保只能強迫醫院要有急診跟加護病房，但很難稽核他們是否提供高品質的服務。患者跟
家屬其實也沒有足夠的資訊可以選擇。如果醫院只願意開出遠低於那些優秀醫師的薪資來
招募急重症人力，必定只能找到不夠格的人。
受害者會是誰？
最慘的受害者就是像我這種已經投入急重症照護幾年，認定這是自己的天職，難以轉行的
人，所以我跳出來寫這麼多字是有道理的，跟我切身利益相關。
第二慘的受害者就是因此只能接受三流醫療服務的全體國民，希望大家看完這麼長的文章
之後能夠認同：我不是只為自己發聲。
謝謝。