http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201806240178-1.aspx
洗腎接錯管 台大醫院證實：洗腎室護理師出錯
（中央社記者陳偉婷台北24日電）台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失，6名病患受影響
。發言人王亭貴今天證實，此案發生在5月25日，是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管
路。
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時，誤將自來水當成RO逆滲透水使用，共有6名患
者受影響，其中一人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示，接錯管路和病人死亡無關。
王亭貴表示，此案發生在5月25日，是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時，將
管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示，但因「兩條管子都接得上去」終釀錯誤。事發
原因還會繼續調查，但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。
王亭貴說，現在洗腎設備都已做防呆裝置，把2條管路改成不一樣，無法互接，且制度上
也有做修改，並加強訓練醫護人員。
至於一名病患在接錯管路後死亡，王亭貴說，目前醫院調查結果，該病人的死亡與接錯管
路無關；受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人，病情本就不穩定。後續將向
台北市政府衛生局報告，也不排除對外正式說明。（編輯：管中維）1070624