作者:
dayrain (今天沒有下雨)
2016-06-08 22:21:11其實對於醫護的熱忱還有
不過在這種近乎世界末日的環境也會退卻
本院的神經外科病人的呼吸器設定都是由主治醫師來動的（主治醫師基本上不認同RT的設
定
那也ok 畢竟神外病人的情況比較特別
今天有個外院的教授來教學
病人20歲車禍ICH合併氣胸
肺炎spo2下降所以on ECMO
呼吸器設定PCV 14 fio2 100% RR13 Ti0.9 PEEP12
Pao2抽出來只有6x
我在旁邊被罵說這個病人要total sedation不然這樣lung protection都沒有用
我解釋說是前兩天他BP掉到60所以他們把鎮定劑關掉所以才是目前這樣
旁邊ICU主任直接檔掉我的話說我們會再教育RT
這時候真的深深的傷害到我身為一個RT的尊嚴
Total sedation和lung protection我都知道
但主治醫師完全沒有要接受RT的意見
那RT又能如何呢
照理說要拿出來討論的是醫師
那這種時候又抓RT出來鞭屍
呵呵 心寒
大概看清楚在台灣只有醫生是寶
其他都是免洗
專業不被尊重就是治療師的痛吧
畢竟我們還是by order做事
經歷此事，認真覺得該轉換跑道了
以上給各位參考。
作者: eric9061 (躍青) 2016-06-08 23:02:00
拍拍 陪點(?
作者: GeraldY (Gerald) 2016-06-08 23:29:00
這種醫生也太沒種,有本事自己愛調就要自己擔 爛死了...
作者: jimdd (豬卷) 2016-06-09 00:19:00
完全能體會
作者:
ru1026 (IF..)
2016-06-09 00:59:00唉唉 辛苦你了(偷偷告訴我哪一家醫院XD
作者: ncawind (張在赫) 2016-06-09 08:29:00
醫生就既得利益者，不尊重其他專業的下場，就是醫療環境每況愈下
其實什麼都是馬後砲，其實主要是要放砲一句有建議過但是他們不做(?)幫他們解釋的太多反而是會被認為這種臨床常規是你也認同
作者:
Waaaa (每天~都要開心)
2016-06-09 19:01:00我不懂沒有total sedation怪RT是什麼意思，病人主治裝死嗎
作者: KNMDVA (Onlywatch) 2016-06-10 13:38:00
某院外i也是病人出事就怪RT，顆顆
因為資深RT只會by order做事，被罵就鼻子摸一摸，臉皮厚一點當沒事！不過我很好奇的是，那位醫生的total sedation是要sedation到什麼層度？上Nimbex?他是想要for ECMO還是pneumothorax? For pneumothorax的話根本沒用，光PEEP12這點氣胸想要自動recovery應該是很難吧！如果是for ECMO，現在真的不需要把病人total sedation到一動也不動。因為上Nimbex的complication太多，而且他是ICH的病人！所以我覺得該檢討的是ECMO，為什麼都已經on ECMO了我呼吸器設定還要這麼高？ 不過這些話你知我知大家都知道，但總是要找一個人出來被罵啊！就決定是你RT啦..
作者: coca322 (夜空的星光 N︠) 2016-06-10 16:35:00
純好奇貴院RT需要跟查房嗎？還是忙著吸藥拍痰抄錶？若有跟查房，RT們會表示想法和建議嗎？還是默默地站後面？因為文內提到醫師不相信RT的設定，這個原因是什麼？是不相信個人還是不相信整個單位的RT?
我是不知道他ICH發生幾天了！不管ICH有沒有動手術，這類病人腦壓都會高，病人本身就會hyperventilation降低CO2來降腦壓。竟然你要low tidal volume去protect他的lung避免產生one-way-flap的pneumothorax那為什麼rate設定只有13下？然後用藥把rate打下來？應該去想病人為什麼高代謝、高Ve?（你還有ECMO設定可以調整）。再來是病人BP差，腦壓高，這樣CPP必定很差！當醫生一路把PEEP往上加來救oxygenation的時候，你在做什麼？就抄過去，醫生調的醫生負責？
作者:
wind5216 (Smith Vincent)
2016-06-10 18:15:00樓上專業有ECMO的設定和ABG參考嗎?呼吸器也是要配合調整!以現有的資訊很難評論某ECMO team私下評論其他ECMO team:在座的各位 都是垃圾kerker如果sedation用上去 結果救起來變成大白菜 其實也是哭哭
作者: coca322 (夜空的星光 N︠) 2016-06-10 23:35:00
樓主對病人有一定程度的了解，加上有學理，那樓主有和VS或住院醫師討論過嗎?因為樓主還是強調呼吸器的設定都是由VS動手調，那在臨床上，樓主照顧病人時的想法有表達出來的機會嗎?樓主有提到說跟查房和表達意見不一定每個RT都會
所以你的這些想法你到底有沒有和你們神外的VS溝通討論過？你不把自己的專業講出來，別人當然以為你不會也不知道病情。因為很多RT在臨床上就是三不政策，不知道、不清楚、不要問我問醫生！如果覺得setting是醫生動的RT不用管，每天抄完設定就當沒事，即使設定很怪也不做處理，那RT永遠就不會受到重視！
作者: coca322 (夜空的星光 N︠) 2016-06-10 23:56:00
以下純屬推:感覺樓主應該是很認真了解病人，且積極的RT，但可能因為單位資深RT在全院所建立的形象，使得臨床上很容易被當"空氣"，醫生會覺得RT應該不知道病人在幹嘛，因為小魯的所在單位就是如此這般，但是小魯之所以在意樓主是否有和VS或R討論過，是因為這樣做，其實醫生是看得出來你和別的RT不同，就算可能不會百分百接受你的建議但至少你們彼此對病人所建立的goal會比較接近，小魯的學長可以讓全院最難搞的CVS一下刀就拍他的肩說weaning 就交給你了，人就走了.....分享這個例子給樓主不是要炫耀什麼?純粹是想勉勵一下樓主假設貴單位的臨床形象跟本單位一樣，但是你還是要想想看VS有什麼理由要相信你?你有沒有適時的表達你的想法讓VS知道你這位RT所做的調整是可以被信任的?這些應該才是樓主本篇所遇到問題解決的根源吧...
所以你認為on ECMO的病人使用APRV不至於影響心輸出量，但實際上BP卻掉了！那你有找出原因來解釋為什麼嗎？事實跟醫生看到的不一樣，不信任就是這樣來的！臨床上永遠要知道''為什麼''，跟自己RT有關的東西要知道，間接相關的也要知道，甚至不相關的也可以學！要提出合理的理論和學理上的佐證，大家才會覺得RT是這個團隊的一份子！！
作者: coca322 (夜空的星光 N︠) 2016-06-11 20:57:00
只能說現在線上所謂資深的前輩，保守地說有一部分都是當初想從護理學有專精(想爽?)跳來RT領域，聽過不少憶當年的說法都說以前只要會換管抄表就走人，類似現在洗腎技術員殊不知後來成立學系，講了四年一口好專業，吸引(騙?)了許多你我他帶著熱忱進來，結果就是今天這副窘境，所以還是只能看這一世代誰可以撐到最後，等到那一批大老退光了，來讓公會學會做一點有腦一點的制度改革吧......
推樓上精闢的解說！只能說當初那批人把護理的惡習性都帶來，只看到RT比較爽所以轉RT！轉了以後那些人怎麼可能會想精進？當然只是想找辦法更爽，這就是為什麼大家都說RT廢
ECMO其實也沒有大家想的這麼好用...不過另外想請教的是，如果是因為BP掉將sedation off,是否是因為升壓已經到上限？或者在血液動力學方面有其他監測(如pico等等其他)另外在腦傷合併ARDS下PEEP不一定會造成腦壓持續偏高，也是要直接看ICP若是貴院有HFOV可以試看看，MAP不一定要高但是可以撐開其他的肺泡(若是氣胸破口太大有時反而會造成無法癒合)其實這樣的個案很值得資料收集起來討論，但是就要看有沒有空了...
作者:
GCW (充實過著每一天)
2016-06-12 09:44:00等大老退要個1-20年 很漫長阿 到時各位也40歲以上了
建議HFOV? NEJM已哭泣！！HFOV對ECMO的flow drainage影響有想過嗎？而且顱內高壓不適用，顱內高壓要看ICP沒錯，但一個病人ICH我們要期待他ICP不太高？再者HFOV有沒有可能使ICH變嚴重？還有HFOV若用太低的mean airway pressure能有效撐開其他好的肺泡？ARDS現在強調的是均勻而不是去撐或recruitment吧？
這就是一個討論而已，無論看了多少paper我們還是要回歸病人反應，首先我們不知道這位病人的ICP到底多少，如果只看診斷就認為ICP一定是高的不能提高MAP的話就什麼都別玩了，另外就是在NEJM來看是應用在ARDS無論早期或晚期看不出對於死亡率的成效，甚至死更多沒錯，但也僅能告訴我們的是不要一看到ARDS就用上HFOV，就我們醫院使用的情況看來，在氣胸的病人效果不錯，但是我也有說如果漏氣太大的反而不好，沒有CXR的狀態我的確也不知道這位病人ARDS的情況，若是無法撐開肺泡的，一看沒效，HFOV就可以直接卸下也不用一直使用吧，就原po所述在APRV的成效或許不錯，所以才會使用，APRV的困難點在於sedation的使用以及醫院其他人員的熟悉度，就文章看來似乎不是那麼熟悉，反而會造成如果sedation不夠可能病人太費力，護理人員不小心加太多又容易沒自呼，然後血壓急遽下降，相對起來HFOV比較好掌握，但是劑量就會比較高，血壓也是會容易比較低的情況...我們也都只是鍵盤嘴砲一下，paper偶爾要看，但是不要只看結論而過度解釋討論的時候心平氣和一點，病人的反應常常都不一定可以從paper上找到
重點是這個病人已經有ECMO了！！其用意本來就是要讓lung休息而不是一直加大lung的loading，ECMO無法做到total support要去想是不是volume不足？還是in和out距離太近導致出去的血馬上又被ECMO回收！(不清楚VA還VV，單純舉例可能原因，距離太近從CXR上面即可評估），而不是只看外在設定像是氧合器FiO2，gas flow。有說用APRV效果不錯？不是副作用效果比較好嗎（BP掉？）你說的沒錯，臨床上不是看到診斷就能決定這個診斷的嚴重程度，ICH無論嚴重與否理論上要避免顱內壓上升沒錯吧？那明知道HFOV的使用可能會上升顱內壓那值得ㄧ試的用意何在?（你的初始設定一定是conventional的MAP往上加3～5cmH2O)如果抱著姑且一試的心態做事而不是基於evidence-based，那這樣是否會間接浪費醫療資源？換機的時候的風險？以上我個人愚見！其實這個case本身沒什麼好討論的，應該要討論的是RT以後應該基於什麼樣的立場給醫生建議，如何自己爭取在醫療團隊的地位！而現階段們大老的方針是多拍一點痰、多吸一點藥，多做一點事人家才會重視RT！但我們在醫院是少數，做在多的事情也不會像護理部一樣不可缺少。
作者:
wind5216 (Smith Vincent)
2016-06-13 10:41:00推樓上做的多不多其實跟重不重要關係不大
想問原po要換什麼跑道？其實 如果還是在醫療環境，真的沒有差。要取得別人的信任，本來就是花時間，你花多少心力在病人身上，就得多少回報。日子是細水長流，也許當下你被誤解了，但之後慢慢的，你調整呼吸器的技術被認可，大家還是會選擇相信你，而不是VS而我們所希望的各專業交換意見，其實是經過相當大的努力，一定有努力耕耘的學長姐，企圖扭轉劣勢，當然老屁股就算了。加油吧
作者:
dayrain (今天沒有下雨)
2016-06-15 10:50:00不會在醫院了..
施主，我覺得你還是轉行吧！我不確定你知不知道HFOV（主動吐氣）和HFPV（被動吐氣）是類似但原理不一樣的東西？？如果知道它們不太一樣怎麼會拿不一樣的東西來做結論的比較？
作者:
wind5216 (Smith Vincent)
2016-06-16 21:37:00同樓上...要別人尊重首先要充實好自己...
所以你的"錯誤"比較讓人看不懂，之後被誤會還要怪別人不心平氣和的講？？真的還蠻可笑的...
看完只覺得作者可憐，然後看到資深RT對學弟妹們這麼嚴格，說話方式這麼刻薄，無法包容別人的錯誤，難怪很多人都說RT界沒救了。我想說的是在醫療處置上沒有對與錯，只有利多與利少，遇到這樣的病患應該是要集思廣益找到一個利多的治療方式，而不是一昧的說別人是錯的。遇到像small大大這類的人，我想反問small大大「如果換成醫生犯錯，你敢叫他轉行嗎？」