多項缺失釀普悠瑪列車翻覆 監院糾正台鐵、交通部
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台鐵6432次普悠瑪列車在2018年10月間發生出軌事故，造成18名乘客死亡、200餘人受傷，
針對鐵路行車安全相關之組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項，
監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香認定交通部、台鐵有重大違失，予以
提案糾正。
監察委員李月德、方萬富、江明蒼、陳慶財、章仁香指出，根據事故調查結果，本案是因
為台鐵的組織文化、設備維修、程序操作、人員訓練及行車環境等事項之疏失接續發生所
致，嚴重傷害民眾對鐵路行車安全的信賴，而交通部主管全國鐵路行車安全的策劃與監督
，顯有監督之疏漏，也核有怠失。
李月德等人在調查報告中進一步指出，從台鐵的列車動力交接及司機員工作報告等資料，
可看出組織人員整體安全意識薄弱，且該局綜合調度所不具路線行車監督與安全控制權限
，更有失安全運轉調度之趨勢。此外該局目前在運務、機務、電務及工務四大部門的橫向
整合機制也仍有不足，顯示組織內安全管理制度尚不完善，有疏於建立鐵路行車安全之組
織文化職責。
李月德等人認為，台鐵輕忽主風泵常有強制停機之問題，遲未積極查明本案根本原因並予
以改善，甚至讓事故前已頻頻出現主風泵異常的列車持續運轉，嚴重影響行車安全，且台
鐵在車輛抵台時未將連接配線列入驗收檢測項目，更造成列車營運期間沒有ATP遠端監視功
能，也有疏於落實設備保修職責之違失。
調查報告中還提到，台鐵對於行車運轉作業的相關規定不明，對於各種故障訊息也缺乏相
對應的排除作業規定，導致該車輛在主風泵強制停機問題尚未排除下仍然出車，不但出庫
檢查作業有欠嚴謹，對於列車密集出現動力時有時無的狀況也未能即時應變，再加上通聯
過程未能覆誦確認對方的通話內容及正確性，因而貽誤處置契機。
此外，監委認為，台鐵相關人員除了未能及時判斷列車異常原因並進行妥適處置外，也沒
有按規定落實司機員的管理及派任，導致司機員有未落實規定填寫紀錄、誤認關閉ATP與動
力異常有關、養成不良操作列車習慣等問題。
最後，報告中也提到，台鐵在外部環境部分，未能提供司機員完備的車速指引，在內在環
境面又讓司機員獨自排除故障，終導致列車出軌傾覆，顯然有失提供鐵路行車安全環境的
職責。
據悉，當年普悠瑪事件共造成18名乘客死亡、279人受傷，合計死傷297人，並影響多達57
列次，總延誤時間達4633分鐘，估計影響旅客18840人，旅客醫療、賠償及設備維修等費用
，初估合計約9億5820萬8050元以上。
結果有什麼用？反正責任還是都推給司機..上層拍拍屁股記幾支過就走人了....