[新聞] 普悠瑪司機每次發車都在比「誰的八字重」

作者: ezdoesit (你的聲音)   2018-10-26 23:17:28
報導者
文 嚴文廷
攝影 吳逸驊
2018.10.26
http://bit.ly/2yBpLPb
台鐵普悠瑪在宜蘭縣新馬站前發生出軌翻車意外,造成18人死亡、190人傷悲劇。從《報
導者》獨家披載事故前53分鐘示警的「兩通簡訊」、到後來被公布的43分鐘通聯紀錄,都
顯示6432車次普悠瑪列車從發車就狀況百出、卻未及時更換列車,事後台鐵不斷被爆出內
部管理、列車維護、安全系統弊端,台鐵局長鹿潔身請辭下台。
系統性積弊和機密連環爆,台鐵對內下封口令,更意圖把責任導向司機員個人問題。基層
司機對同僚身陷風暴、高層卻未伸援感到激憤,兩位行駛普悠瑪列車平均有5年經驗的司
機員,在台鐵內部風聲鶴唳氣氛下,仍接受《報導者》專訪,揭露台鐵司機員每次出車都
彷彿「走鋼索」,故障、趕路、關閉ATP,都是「列車司機面對的日常」。
小M(化名),進台鐵10幾年、駕駛普悠瑪有6年時間,在北部的機務段服務,是普悠瑪引
進後前幾批受訓的先鋒。阿忠(化名)年資比小M少,進台鐵後就幾乎專職駕駛普悠瑪資
歷大約5年。傍晚時分,兩人分別完成出車任務後,在一家速食店接受《報導者》記者訪
談。「不能拍照、不能攝影哦!」兩人再三交代,雖然有滿腹心酸想代表所有台鐵司機員
訴說,但對台鐵現下「封口」的肅殺氣氛仍感畏懼。
不到萬不得已,絕不可能換車
平日主要以駕駛「推拉式自強號」(註)為主的小M,也擔任普悠瑪與太魯閣號駕駛執勤上
百次。他劈頭就說,除非真的遇到列車動力全失,「否則台鐵的文化就是:能開就盡量開
,非到萬不得已,絕不輕言換車;故障是常態,除非完全不能動,否則換車幾乎不可能。
」他半自嘲、半無奈地形容:「每個人出車都在比『誰的八字重』。」
「待料」,是他每次出車前檢查時,在維修簿上最常見到的兩個大字。什麼是「待料」?
小M解釋,「就是有故障、卻沒有零件可以更換,只能等待維修。」有時是廣播故障、有
時是廁所壞掉、有時車門打不開,「這些都還算是小case,我還碰過幾次就像這次出事的
6432班次遇到的動力不足、主風泵氣壓不足,駕駛時車子跑不快,沿路慢分。」
駕駛「待料」的列車,許多台鐵的司機都已習以為常,「但有一次真的讓我開到背脊全濕
!」小M提起來仍心猶餘悸。
小M描述,「我那天出車時,已經知道這台普悠瑪4顆主風泵有2顆時好時壞,當天雖然反
映給檢修員,但在沒有編組可以替換的前提下,上級還是要求我硬著頭皮把車開出去,因
此我就開著一台『抱病』的普悠瑪一路開到目的地,沿途就像這次的6432次的事故一樣,
因為傾斜角度不足,導致列車無法順暢的出力,煞煞停停一路提心吊膽,腦海中不斷盤算
,如果車子真的『死』在半路上,我該怎麼辦?」整路他都在極度緊張的狀態下駕駛,抵
達終點站時整個背脊全濕。
「我是運氣好,才能讓『半殘』的普悠瑪撐到終點,」小M說。
聽起小M描述這段驚險過程,一旁的阿忠立即補充:「主風泵就像是人的心臟,普悠瑪左
傾、右傾都需要高壓來控制,一旦壓力不足就是會限制車子的動力來控制速度,這幾乎是
每個普悠瑪司機員都會遇到的狀況,而且,有幾台車就是經常性故障。」阿忠雖然年資較
淺卻是駕駛普悠瑪的主力,台鐵師傅級經常帶領徒弟練習,對於普悠瑪上的動力原理相當
熟悉。
只要慢分,就會頻接趕路電話怕客訴
故障頻繁、零件又總在「待料」。小M和阿忠說,基層的檢修員也很無奈,沒料可修只能
讓列車維持最低限度的安全,通常只要冷氣可吹、電力穩定,跑慢一點還可以接受,頂多
就是慢分,但換車幾乎不太可能。阿忠說,只要比時刻表慢幾分鐘,這趟車沿途肯定會接
到一堆調度員的電話,時時提醒「已經慢了幾分、幾分,要盡量趕一下,避免超過45分鐘
的台鐵晚點賠償標準。」
「他們(高層)就只擔心賠錢啦!」兩人說。司機的風險和乘客的安全,沒人管,「但旅
客抱怨(誤點)聲量大小,遠比什麼都重要。」
只要列車一開始誤點,車上的對講機就會響起,電話那頭的調度員劈頭就罵:「你知道誤
點幾分嗎?到底出了什麼問題!」回報列車動力出問題,緊接著機車調度員、運轉副主任
陸續來電,連機務段的檢查員都會打來,「你在車上忙著了解哪邊出問題時,還要一邊應
付響個不停的電話,」阿忠邊描述邊用手比畫。
火速衝160公尺來回,事後還要寫報告
看到這次6432次新馬站事故被揭露的43分鐘通聯紀錄中,尤姓司機員不斷應付調度員的質
疑與指揮,又要面對故障不斷的列車,手忙腳亂下到底有沒有辦法專心開車?兩人完全可
以理解那個情境,那也是他們經常遇到的。「我想大家都心裡有數,這是什麼狀況,」阿
忠說,「事發後我們司機員私下討論,幾乎大家都覺得有分心開車導致延誤煞車的結論,
只是納悶為何開到這麼快?」
尤其,通聯紀錄中調度員三度要求尤姓司機員趕快「探頭」觀察車側的警示燈,.讓尤姓
司機直喊:「不要看!太危險!」更要求列車長幫忙看。阿忠解釋,但遇到故障時,列車
長根本不知道配電盤中的開關在哪裡?所以,還是得由司機員去看,趁著進站停穩後的幾
分鐘內趕緊離開駕駛室。「我有時得在兩分鐘的停站時間內,快速從車頭的第八車衝到第
四車(註),以每節車廂有20公尺來算,就是要跑80公尺,重開後再火速衝回駕駛室,來
回160公尺誒!然後氣喘吁吁的面對電話響個不停,一接起來就質疑你為什麼擅自離開,
這就是現實很殘酷的地方,」小M激動地描述,那簡直比百米衝刺還緊張。
「而且合計誤點超過10分鐘,回去等著你的就是『寫報告』。」小M面露無奈,即使像他
一樣老道的司機員也對寫報告這件事感受到強烈壓力。也有司機員明明是列車出問題,但
最後歸咎於司機員臨場不會復位,「專業職能不足因此被懲處」,影響當年度的考績。
所以台鐵高層說「上線車不故障、故障車不上線」,阿忠不客氣的批評:「這些都是騙肖
ㄟ。」
ATP故障拒開,竟遭罵「領這麼多錢當什麼司機員!」
普悠瑪號列車自動保護系統(Automatic Train Protection,簡稱ATP)關閉,被認為極
可能這次新馬站失速翻覆的主因。小M主動提到外界關心的ATP,「大家都知道為了趕點
關掉ATP是非常危險的事,沒有人會為了準點冒著生命危險,但是ATP常常故障是大家都知
道的事,重開後都能恢復運作。」
按照台鐵的ATP使用規範,「發現異常必須重開兩次,無效的時候要通報停用,車站會轉
告調度員,並在下一個機務段增派一名助理陪同駕駛。」但通常按照操作規範通報後,只
會得到這樣的回答:「沒有人,請你自己小心!」
「規範只是寫好看的,曾經就有司機員堅持不開車,結果回去馬上被檢討,」阿忠說,主
管還因此痛罵:「ATP關掉就不會開,領這麼多錢當什麼司機員!」
兩人都說,這些現象毫不誇張,這就是台鐵文化,車壞了就是當路障,能撐盡量撐,過去
或許運氣好都跨過危險,「只是,6432車次比較倒楣。」
阿忠越講越無奈,說實在的,趕準點沒人會感謝你,「但如果出事就像尤姓司機員一樣成
了高層卸責的對象,『有功沒賞、打破要賠』,這樣還有誰願意為台鐵賣命?這次高層真
的太過分,基層司機員沒人看得下去!」
他們憤怒地想讓社會大眾知道,台鐵列車故障率高,每次都是在冒險開車。小M擅長駕駛
PP車,深深覺得「普悠瑪還算新,已經是其中相對較好的車種咧!」
一張電聯車證照竟然可以開6種車
小M和阿忠都認為,台鐵還有一個「世界無敵」的現況,很多司機員都覺得不可思議:「
我們一張電聯車證照竟然可以開6種不同的電聯車,包括500型、600型、700型、800型、
太魯閣號與普悠瑪號,很奇特吧!這些車種有韓國製、日本製,太魯閣與普悠瑪還是分別
是不同日本車廠製造,所有的按鈕都不太一樣,為什麼可以通用?」
他們倆在台鐵資歷一個10幾年、一個5年多,因為駕駛普悠瑪和太魯閣都有加給,月薪大
約有7萬元,平均每5天、休1天,待遇可能相較其他工作好一點。但除了專業、這是用「
命運」在開車。
阿忠說:「有房貸、車貸還有妻小要養,這份薪水還算不錯,比起社會平均薪資算是高一
點,但『跳槽沒本事、退休沒資格』,所以只能乖乖繼續開車。」但其實很多同事一份薪
水仍無法養活一家大小,太太可能都要出來工作才能在台北生活,因此即使工作風險高,
還是得咬牙撐下去。
「現在台鐵已經在內部下令封口,我們兩個還願意站出來談台鐵司機現狀以及車輛維修妥
善率太差,並不是要打擊台鐵,而是想讓社會大眾知道,如果我們開的是百分百維修好的
列車,那誤點就是我們司機員能力不足,可是現狀不是這樣,我們肩負整車幾百人的性命
,卻八爪章魚般忙著應付各種事務無法專心開車,如今卻要我們承擔事故的主要責任,說
什麼也無法吞下這口氣。」
搶通後沒多久,阿忠才剛剛駕駛普悠瑪通過新馬站,他說:「經過那一段路心裏都很難過
,每天看到的同事就在這裡發生意外,甚至得背上官司,雖然這段新鋪的鐵軌比過去平穩
,但心裡面總是有個疙瘩。」如果制度再完善一點,或許就不會發生這樣令人遺憾的事情
作者: chadhsieh (謝老闆)   2018-10-26 23:23:00
你忘了講每趟車還要應付平均3-10的旅客上廁所誤按緊急通話按鈕的次數
作者: komachi275 (笨笨熊)   2018-10-26 23:23:00
看起來主風泵是通病...難怪900又改回k牌了
作者: chadhsieh (謝老闆)   2018-10-26 23:24:00
1000型也是N牌風泵啊 也沒問題啊
作者: wiiseen (yamlittle)   2018-10-26 23:30:00
台鐵真的該砍掉重練了
作者: glenn920 (glenn)   2018-10-26 23:31:00
支持罷駛
作者: suitup (hey Suit Up!)   2018-10-26 23:32:00
可憐..
作者: Melody0614 (美樂蒂)   2018-10-26 23:33:00
真的越看越替死者感到冤枉 你們死的好冤阿。明明可以不發生此事的 為什麼卻還是發生了 再多的修補 都換不回那18條命了
作者: countryair (countryair)   2018-10-26 23:37:00
恐怖的是這些事仍然持續發生中
作者: dodorick (龍哥)   2018-10-26 23:37:00
配給隨車機務員,可以解決。
作者: Melody0614 (美樂蒂)   2018-10-26 23:42:00
上帝讓司機留下來只是階發台鐵噁心內幕
作者: ttnakafzcm (燦's)   2018-10-26 23:42:00
唉 看來之前沒出事真的運氣好
作者: zxc70227 (第一考不上)   2018-10-26 23:48:00
哀 原來每天乘客跟基層人員是暴露在這樣的危險中
作者: pecablue (小藍)   2018-10-26 23:49:00
在線的電聯車還有300型和1200,所以是8種。
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-26 23:50:00
唉.........
作者: chihchingho (野原)   2018-10-26 23:53:00
不過鐵路運輸真的很安全啦虧損連連、組織老化,還能10年才出一次大事
作者: ppttcc (ppttcc5566)   2018-10-26 23:57:00
沒有自己的研發,維修能力,這問題永遠無法解決吧
作者: b325019 (望月)   2018-10-26 23:59:00
連料都沒有這不是沒研發能力的問題吧?
作者: BalaBalaDaBa (TNFSH Kappa(宿舍河童))   2018-10-26 23:59:00
報導者這次的專題也太優質了吧,推
作者: musicnini (培養早睡早起的習慣中)   2018-10-27 00:02:00
幫劃重點「但旅客抱怨(誤點)聲量大小,遠比什麼都重要。」怎麼沒人檢討客訴文化?印象最深是北捷客訴的新聞,乘客說駕駛用腦波導致(攻擊?)他ooxx..
作者: iddqd (iddqd)   2018-10-27 00:02:00
台鐵真的需要砍掉重練了!!!
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:02:00
作者: gigihh   2018-10-27 00:03:00
難怪北捷偶爾就有趕旅客下車換車的,那些在台鐵這種文化下
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:03:00
ATP隔離後的SOP訂出來就現形了
作者: wolatas (哇啦)   2018-10-27 00:05:00
推好文,乾真的太可怕
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 00:05:00
沒料怪車爛?到底是台鐵的問題還是原廠的問題啊…
作者: gigihh   2018-10-27 00:07:00
之後新的區間車近來,那張電聯車證照又要加上一種了,而且這次又是韓廠,但跟之前的5 600差了二十多年,應該又是不同的設計了。
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:08:00
沒有ATP就不會開車不該當司機好像是台鐵共識了但這套ATP系統韓國也有買 好像沒有聽說故障狀況還是也蓋掉了
作者: gigihh   2018-10-27 00:12:00
可是atp本來就不是自動駕駛啊!沒atp還是要會看號誌開車,北捷沒有自動駕駛也要手動開還要會手動對準月台。飛機機師也要會手動駕駛啊!
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:14:00
北捷的手動駕駛還是在保安系統防護下的...
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 00:14:00
可是飛機就算手動駕駛也不會關保護裝置啊?人家北捷手動駕駛也沒關保護啊?
作者: ttnakafzcm (燦's)   2018-10-27 00:15:00
QZ8501算有關保護裝置嗎??有點忘了
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:15:00
防護系統不正常動車會清車進袋型軌收 班 後 才 限 速 開 回 機 廠 維 修
作者: gigihh   2018-10-27 00:16:00
所以這atp本身沒有再下一階的保護功能?
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:16:00
連營運時段回送出事的風險都不願意承擔
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 00:17:00
都被關掉了有下一階有用嗎
作者: Melody0614 (美樂蒂)   2018-10-27 00:17:00
沒錢買料找人力 線頭沒插 幣案
作者: zxc70227 (第一考不上)   2018-10-27 00:17:00
其實我覺得那個司機拒開的原因應該不是沒有ATP不會開 而是因為SOP說要雙人乘務 沒有雙人乘務他拒開
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:18:00
雙人乘務不限速也不保證不出事
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:19:00
台鐵ATP故障是完全不能走,不關就不會動
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 00:20:00
當需要關閉atp才能發車根本就不應該開了
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:21:00
而關了ATP就是無防護,所以要讓車動一定得關
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:22:00
理論上兩人出錯機率相等時,照貝氏條件機率,假如兩人出錯是獨立事件,兩人同時出錯的機率是原激烈的平方值。但也要助理能糾正駕駛的錯 而且同時專心開車不是邊開車邊排障
作者: vespar (布藍寶125)   2018-10-27 00:22:00
手動駕駛 但防護沒關閉阿..
作者: purpleboy01 (紫喵)   2018-10-27 00:22:00
不曉得國外也是一照多用嗎
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:23:00
所以故障要嘛原地重開,要嘛就是關掉裸奔
作者: jeyuli (好日子去旅行)   2018-10-27 00:25:00
只能淚推
作者: traman (無名)   2018-10-27 00:25:00
雙人乘務不如一車買兩套ATP省錢(是可行嗎
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:27:00
它就只是個進階版的ATS而已
作者: lc536894   2018-10-27 00:27:00
台鐵ATP故障是完全不能走,不關就不會動+1
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:28:00
要在現有架構下增加防護,大概是要在TCU寫進程式ATP未開啟時最高只能加速到多少之類的?
作者: dolphan (Dumbledore)   2018-10-27 00:29:00
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:33:00
但是只有純手動的那些舊車又要怎麼辦?
作者: jay121133 (....)   2018-10-27 00:34:00
傾斜角度不足會怎麼樣?
作者: Akulamaru (Akula)   2018-10-27 00:34:00
畢竟現行的設計就是考量到那些舊車沒有得裝什麼新功能
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:37:00
在營運時段上線的車都有裝ATP 連DR2700都有
作者: Michal1204 (米歇爾)   2018-10-27 00:42:00
覺得誇張
作者: wujay   2018-10-27 00:47:00
雙人乘務就不會有分心排除故障的問題啊
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 00:51:00
另一個人也能緊盯路況手握EB當人肉ATP我想就可以機械操作的車應該可以用繼電器之類的東西連鎖
作者: whiship   2018-10-27 01:04:00
作者: luckdot (ccj)   2018-10-27 01:38:00
一張汽車駕照居然可以開幾百款車子 真是不可思議
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 01:41:00
對啊 同樣是波音檔新飛機B777的駕駛資格不能開787太奇怪了 老美真不知變通怪手司機不會隨便開非習慣廠牌的車子,因為不同廠牌操縱桿對應的動作不一樣,越老手越會做錯 可是外觀看起來都一樣
作者: s094392 (阿古七初)   2018-10-27 01:52:00
垃圾臺鐵 要怎麼才能給它制裁阿
作者: traman (無名)   2018-10-27 01:55:00
拒搭吧
作者: heng31029 (俺是耕田的)   2018-10-27 02:45:00
突然發現眼角不小心留下眼淚
作者: mocatea (小步舞曲)   2018-10-27 02:45:00
作者: Everforest (Yue)   2018-10-27 03:01:00
作者: pz5202 (tata)   2018-10-27 06:01:00
好可憐
作者: rdmtb (騎士)   2018-10-27 06:06:00
台鐵老問題一堆都不處理,根本拿乘客的性命開玩笑。
作者: Aliensoul (八卦駐版外星人)   2018-10-27 06:27:00
薪水好底
作者: geesegeese (毆)   2018-10-27 06:42:00
工會自己不反映的出事才放砲,工會失職
作者: sammy98 (軍)   2018-10-27 07:08:00
復興航空是 就算飛機故障 駕駛不做任何事 也不會墜機台鐵駕駛 與員工還有所謂的「誰的八字重」的心態,誰講就辭退誰
作者: fairwarning (一輪明月與藍夜!!)   2018-10-27 07:33:00
推這篇
作者: coolptt (吼吼吼)   2018-10-27 07:56:00
工會是共犯結構
作者: brabra (那是什麼)   2018-10-27 08:31:00
報導者缺錢缺廣告,請業主看在這次爆料的份上捐點錢吧!之前的簡訊通知也是這家媒體爆的
作者: traman (無名)   2018-10-27 08:45:00
復航不是因為機師操作失誤才掉嗎
作者: bus668 (淡咖哩)   2018-10-27 09:17:00
某人是在這邊專門護航台鐵的?某人是台鐵高層專門派來護航?每次不管是飛機空難還是台鐵事故,總是有高層派人在網路護
作者: mecca (咩卡)   2018-10-27 09:20:00
爛到底了和國軍有像 看來台灣公家單位都差不多
作者: anajal (秋意甚濃)   2018-10-27 09:26:00
g 大師又來了喔..不是一直靠悲司機不會開普攸瑪嗎?現在又怪工會不反應了喔..你又知道工會沒反應了嗎?明明連副段長跟副主任都分不清楚的人在那邊指著別人罵
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 09:35:00
復航235確實是就算機師不做任何處置都不會有事,但是因為復航機師長期處於疲勞駕駛的狀態以及訓練不足導致機師判斷錯誤,空難一直秉持一個原則就是事故會發生都不是單一環節出錯
作者: JeffMnO4 (H2SO4isStrong)   2018-10-27 09:36:00
這家媒體我喜歡,可惜窮學生不太能捐錢QQ
作者: kuverymuch (野球大聯盟)   2018-10-27 09:44:00
推這篇,深有同感。
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 10:12:00
復興那個駕駛如果還活著 事故後業務過失致死判滿五年最高刑度,永遠不讓她飛我們沒意見但即使像這人疏失這麼明確,仍不只是追究個人,為何教育訓練下還會讓司機關錯發動機 而且還是不關也能安全返航 為何考評會讓不適格的人當主機師 復興航空在基隆河事故後沒有繼續擺爛推拖機師一人了事 有認真的做安全提升工作。如果復興的處理模式像台鐵一樣一句駕駛擅自關閉ATP就結束了。然後今日公祭明日忘記,倒閉前難保沒有第三四起空難
作者: Tamama56 (袴田日向)   2018-10-27 10:16:00
看來有一堆粽子
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 10:21:00
訂正「一句駕駛擅自關閉ATP又不注意路況超速」
作者: sc024500 (肩頸酸痛)   2018-10-27 11:03:00
復興那件 事後測試 就算放著不管 飛航電腦都能自行排除報告也證明是訓練問題因為有飛安會存在 又國際矚目調查結果 台鐵真的需要痛一次
作者: silvertiger (spirit)   2018-10-27 11:14:00
大家都是體制下的犧牲者
作者: parislove3 (艾草糖)   2018-10-27 11:53:00
本質不解決 問題就難以有改善的一天 只會嘴吸毒的外行帶風向仔 目光如豆啊
作者: wujay   2018-10-27 11:55:00
交通運輸業如果出事就再也回不到本業了
作者: yeadean (亞典波羅)   2018-10-27 12:41:00
想請問普悠瑪司機座位有安全帶嗎?
作者: aaagang (我...)   2018-10-27 13:35:00
公共工程就看人民誰雖了
作者: lina7inverse (杉森‧費西佛)   2018-10-27 14:13:00
高調
作者: traystien (青春18きっぷ)   2018-10-27 14:14:00
讓不適格的人離開本業也是安全管理的作為 是主管的義務
作者: gemboy (沉默的雙子小孩)   2018-10-27 16:01:00
其實在復興澎湖空難的調查就有指出機師訓練不確實只不過還沒公佈就發生基隆河墜機 然後復興就倒閉直接原因駕駛的錯無法迴避 但長久以來積弊已深的制度是非常嚴重的管理問題 所以常再說制度殺人
作者: kevin506kimo (離開~)   2018-10-27 16:07:00
台鐵和國軍有像都差不多 裝部不良 一堆要修得
作者: gemboy (沉默的雙子小孩)   2018-10-27 16:15:00
題外話 復興澎湖空難空中浩劫有有拍 有興趣估狗
作者: silver0416 (羊)   2018-10-27 17:27:00
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 17:44:00
222跟235空中浩劫都有拍了有興趣的可以看看
作者: small28 (東摸摸西摸摸)   2018-10-27 18:24:00
推這篇
作者: ttnakafzcm (燦's)   2018-10-27 19:13:00
找我ID就好了…… 畢竟222跟235我都有參與
作者: b325019 (望月)   2018-10-27 19:53:00
tt大你文太多了啦我直接貼報告w https://goo.gl/hRWcEZ看看人家飛安會222調查報告怎麼做的這份報告就是一個很好的例子,雖然機師在降落時因為不遵守sop導致墜毀,不過飛安會是從公司文化、勞安、機組訓練、機場管制、主管單位監督等一條一條點出來並提出改善建議,這就是飛航事故調查的宗旨

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