台鐵調查三民出軌案 學者提醒：若只為究責處分 事故終會再發生
（21：05更新）10月24日下午，台鐵431次普悠瑪在花蓮三民站發生5節車廂出軌，儘管台
鐵行保會已著手調查，台鐵也初判是因道岔枕木腐爛上浮，導致軌距加寬，造成出軌，詳
細原因會繼續調查。
鑑於近日立法院討論行政院成立運輸安全委員會，納入除了航空，還有軌道、海事及公路
事故獨立調查，台鐵又發生此事故。因此，記者專訪開南大學空運管理系副教授盧衍良，
他曾任行政院飛航安全調查委員會飛安組工程師，參與過多起飛安事故調查。
盧衍良首先強調，調查工作不能僅為了究責與處分，倘若無法從中學得教訓，作後續相當
程度改善，不幸事故終會再度發生。他也指出，任何一起事故的發生，並非僅有一項因素
，往往都是一系列因素串連起來所導致。
也因此，盧衍良說，枕木檢修不到位雖然可以稱為是本次事故中存在的一項事實，但若以
此做為本事故結論，對於如何避免類似事件再次發生毫無助益可言。
他說，以我國飛航事故調查的作法來對比，事故發生後的前期作業為事實資料的蒐集，除
了現場的各種資料繪測或採樣外，還必須包含其他各種作業記錄，甚至是必要的實驗測試
等。
盧衍良解釋，事實資料階段，並不會有分析的因子存在，一切的資料都必須是最原始、最
單純的原汁原味呈現，也因此，絕不能僅因為看到一個事證存在，就把全部肇事的來龍去
脈都歸咎於此。
他說，為了讓事實資料可以更全面更周延也更客觀公正，蒐集階段除了調查單位的人員以
外，也必須包含相關的外部單位以及操作運行單位（包含受調查單位）等。在事實資料成
為正式報告之前，必須先進行事實認定，各單位參與人員均認可後，才可以成為事實資料
報告。
盧衍良指出，完成事實資料報告階段後，調查單位開始進行獨立分析作業，其分析探討的
範圍必須為事實資料報告已有提及之項目，不可於分析階段逕行加入任何之前不存在於事
實資料中之內容，任何欲補充的事實資料均必須再透過各有關單位進行事實資料認定後才
能成為事實資料。
他表示，此時其他參與單位均不可干預後續的分析，應由調查單位根據事實資料作交叉比
對與分析討論。
盧衍良解釋，調查單位於分析討論完成後，方能根據分析內容提出具體結論與改善建議。
改善建議的提出必須有所本，倘若結論項目中未曾提及，則不應該無端出現改善建議。同
理，結論的提出也應有既有分析討論內容作根據，不能憑空創造。
他說，通常事故調查的結論會區分成主要肇因、次要肇因與其他發現。主要肇因即為造成
事故的最主要因素，而次要肇因則是本次事件中的伴隨因素，其他發現主要是與事故本身
無直接關聯，但對於其他安全改善可能有具體幫助者。
盧衍良提到，受調查單位對於分析、結論或改善建議有不同意見時，可以提出申覆，調查
單位可根據所提資料研判是否接受變更修改報告內容文字。然而，為尊重受調查單位提出
異議之權利，即使調查單位最終不接受該申覆，仍應將被調查單位所提資料以附錄方式，
並陳於報告內。
(中時)
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20171026005223-260405