[社務] 唉唉山山難檢討報告書

作者: tzzzu (?)   2024-02-08 02:00:56
唉唉山山難檢討報告書
全文:https://reurl.cc/138Y5Y
摘要:
本社「嶺上開花」隊伍於2023/12/30-2024/01/01期間赴臺東海端鄉唉唉山(又稱咲咲山)
一帶進行A級勘查,第一日12/30撤退過程中一名隊員於古道發生墜落意外,本社遂立即啟
動山防機制,通報搜救單位。搜救隊當晚抵達登山口紮營,於隔日12/31接觸傷者,並將
其吊掛下山,送醫檢查後傷者頸椎錯位,緊急進行手術後,目前已出院,且情況恢復良好
。對於這次事件中的救援單位、校方以及各方協助表達由衷感謝。本社已分別於2024/01/
03及2024/01/11晚間召開山難檢討會議,針對本隊伍審核、事發應變與決策等進行檢討與
改進。報告書會從行前準備與審核、事發應變與決策、後續預防與制度改善進行論述,並
附上行程紀錄、山上及山下通聯紀錄以及山難會議檢討紀錄。
綜觀這次意外處理所遇到的問題如下:
一、在山上的訊號清楚且搜救隊欲直接跟山上聯絡的情況下,本次山難部長未妥善過濾與
管理山上人員手機訊號。此外,本次山難發生當天山難臨時會議只聯絡傷者家屬,未通知
全體隊員之家屬,顯示留守與山難部長在家屬聯繫上仍需改善。而山社2011年建立之山難
標準作業程序(SOP)針對現今山域訊號較良好的情況仍顯不足以應對。
二、目前社上針對新進學員的山難防治宣導主要透過迎新的山難小社課、一系列之初嚮課
程,或出隊前由隊伍領隊或隊員針對本次隊伍風險提出叮嚀與告知。本次山難事件中,傷
者在出隊前已參加了本學期的山難小社課並幾乎全勤參加初嚮課程,本支隊伍成員也於出
隊前提醒傷者登山安全。於第一次檢討會議中,與會者們討論目前針對社上學員山防觀念
宣導之成效以及是否需新增山防宣導方式。
針對這些問題,本社決議進行以下改善:
一、為了因應現今山域訊號較佳的環境,協助山下留守人員與山難部長更有效地管理通訊
訊號與電量,增進山難部長與留守之間的溝通並確保山下有足夠的意外處理人員,同時更
有效地與搜救單位進行聯繫,在第二次檢討會議中,修改山難SOP。修改內容包括調整留
守、山難部長與山上人員之手機通訊訊號管控程序,修改聯繫校方與家屬的流程及負責人
,並整合尋求消防單位搜救的資源。此外,針對多支隊伍上山情況,於登山社山難防治細
則中規定必須有第二留守人。
二、礙於隊伍成員人數較多時領隊事務繁雜,新增隊伍山防講師,以協助學員對於山防觀
念之建立。
本社因人員教育不足,因而造成此次意外發生,而勞煩各界協助搜救。除此之外,制度方
面也需要改善。本社將會記取教訓,於往後登山行程中更加謹慎,並且採用新的制度,完
善社團山防處理流程。希冀往後社員享受登山樂趣同時,不忘登山所帶來的風險,同時遇
到山難意外時,可以更流暢處理事件。

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