黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不良
2020-02-13 23:18 聯合報 / 記者程嘉文／台北即時報導
933號機失事墜毀現場。圖/宜蘭縣消防局提供
今年1月2日，造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件，空
軍已完成初期調查報告，將於本周六（15日）舉行記者會公布。據了解，當天直升機為飛
越航線中的最高地障，駕駛特別提升飛行高度，但在通過高點後的下降過程中，卻撞及反
斜面上的山頭而墜毀。
失事報告指出，事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變，後者則顯示
飛行員「狀況警覺」（SA，situation awareness）欠佳，未注意可能出現之地障。造成
當時狀況警覺不足的原因，則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」（CRM，cockpit
resource management）出現問題，未落實「一人操作飛機，另一人注意整體環境狀態」
，導致未能及時對危險因素應變。
空軍失事調查的標準程序，須於45天內提出初期調查報告，180天內提交期中報告，1年內
完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機，並沒有公布失事原因的義務，以往歷次軍
機失事，都沒有公布報告，但這次罹難人員包括參謀總長，後果太過嚴重，因此軍方決定
打破慣例對外公布。
當天執行任務的「933」號專機，為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路，而非沿東北角海
岸外飛行的C2航路？官員透露，933號機上備有救生筏，可執行海上飛行任務，但在起飛
前擬定飛行計畫時，航路上天氣狀況良好，符合目視飛行，選擇省時的C10，完全沒有問
題。
不過飛機起飛後，北宜之間山區的天候迅速改變，933號機飛抵當地時，山頭已經壟罩在
雲中。航跡資訊顯示，飛行員曾經特意拉高飛行高度，從烘爐地山（海拔1166公尺）東北
方通過主稜線。但在越過地障後，卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏，可能
都不會有事。
官員指出，UH-60M的儀器飛行能力非常先進，具備軍規衛星定位與慣性導航，搭配電子地
圖，即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下，飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置，
以及周邊地形的高度，附近可能造成危險的地障，還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲
中，仍然應該可以避開山頭。
事後外界曾有質疑，為何軍方未能於第一時間，利用直升機搭載急救人員抵達現場，而須
靠地面人員開路，花了好幾小時才抵達現場？對此官員透露，墜機後不久，生還人員就與
國防部聯絡上，報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵，搭乘陸航
黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快，等到救援機飛抵當地，整個山區
都已籠罩在雲中，完全看不到地面，無法垂降現場執行搶救。
https://udn.com/news/story/10930/4343227