一、性別：男
二、年齡：37
三、職業/工作內容：一般內勤
四、保障需求：實支
五、保費預算：1萬
六、健康告知：
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？否
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？否
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？否
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？否
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？否
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？否
(8)（成人）BMI 是否未介於16.5至28之範圍（BMI=體重/身高^2）？否
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上？
（兒童）是否為早產兒、或出生時體重是否低於2500g？
七、常用交通工具：汽車
八、預計規劃：實支實付醫療優先，意外險其次
九、現有保險：
1.民國87年
主：台灣人壽新安慶終身壽險 1000000
副：台灣人壽新長安傷害附加醫療限額20000/台灣人壽長康住院醫療健康保險附500
2.民國89年
台灣人壽金寶貝兒童終身壽險 200000
台灣人壽長吉增額終身防癌健康保險 一單位
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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富邦人壽佳實在一年期住院醫療健康保險附約 (HSV)
或
新光人壽呵護安心住院醫療健康保險附約 (U1)