《你動的醫療行為是「手術」還是「處置」呢?》
目前沒有針對這兩者有一個很明確的定義，而實務上只有健保支付標準上有給你做區分。

如果條款沒有227限制，而是比照條款，似乎以治療目的與來判斷似乎比較合理，理由是：1.當事人間的專業能力有差距。2.從精算的角度而言，保險人的精算並不是以治療方式為基礎，而是疾病發生機會，從而達到對價平衡。3.有疑利相對人，蓋條款若無詳細定義，則當然不能僅限於狹義的手術，與健保給付標準無涉。其實基於治療目的與對價平衡，應是這次防疫險居隔比照住院，從而給付保險金的理由；畢竟保險公司當時的精算，政策是不分輕重症只要確診就需要住院治療，而後來因醫療資源考量，讓輕症只要居家隔離，因此，輕症居隔仍是在保險公司的危險計算之中，若不比照給付，反而造成對價失衡。回到題目，所以沒有227，只是比照列表的相當手術，應無區分手術或處置的必要，畢竟這樣的區別是因為健保的給付，而不是契約的約定，故條款約定：「協議比照該表內（程度相當之手術項目）之手術等級，決定給付倍數」，所謂的程度相當之手術項目，應不是指手術難易或複雜程度，而應是指目的相當之手術，方能達成對價平衡。

理賠：好啦給你通融賠個5000總行了吧

Zivking可以當醫療法規顧問了

看得懂z大的，功力增加不少但我對防疫險住院，略有個人看法要有住院為前提下，居家照護（輕症）不應比照

因為基於必要性嗎？

yes，當初應該是 有把住院機率算進去，只是被金會管摸頭

從必要性角度確實如此但是這次的費率計算，絕對是用猜的

不是用猜的，是假設基礎全變了

當然是猜的，不然預期損失率怎麼檢驗，精算報告能做得出來？防疫險的損失率參考值哪裡來就是疑問，若說假設基礎有變，那去年的防疫險何嘗不是？回到題目，hank提到的必要性的確是重要因素；但是這次防疫險，保險公司是否有考慮omicron，不然歐美去年底開始，韓國也是今年初流行，一月份金管會警告後停售改版的商品費率與條件有何差異，所以這些防疫險住院給付的假設是否未區分輕重症？另外，必要性是保險公司於事後以醫療行為的紀錄檢驗，被保人的狀況會影響醫生醫療行為的判斷；但目前omicron原則上是用隔離服藥代替住院治療，所以保險公司若是要實質審查個別被保人的必要性，反而所要付出的成本會高於融通理賠的金額。

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