作者:
cheng1989 (cheng1989)
2019-08-20 12:06:07＊本篇已有申訴結果，文章代碼(AID)#1TPuiFzX
我在十幾年前買了國壽的新溫心住院日額保單,
日前去醫院動了門診手術, 切除子宮息肉
申請理賠時手術等級被判定為2
因為我的保單手術項目裡,
並沒有關於子宮鏡
和子宮息肉
這兩項的任何字眼,
所以目前和保險公司有了理賠爭議.
條款有明定,
手術項目未載明時,
保險公司要和保戶協議比照表內程度相當之手術項目之等級,
決定理賠數.
但我並未接到保險公司的電話,
沒協議就直接給我2等級的理賠金,且已核發下來.
如果我要主張等級應為4
是否有申訴理賠成功的案例可供參考呢?
我的保險員比較資淺,
她沒處理過這種病例的案件
不曉得能否幫我爭取到合理等級的理賠.
謝謝回覆.
國泰會判2，因為裡面有一個叫子宮刮除術，你不是夾娃娃，這種都賠很低，要高就請醫生開夾娃娃你自己不懂裝懂，憑什麼有4的想法提外話，三商這種也很低連協議都沒有
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nty42ntm (nty42ntm)
2019-08-20 14:24:00後面賣的手術有高有低，只用這樣來說符合4太牽強，就好像拿A理賠來說B理賠，這個險我也有買，以手術方式給2覺得還算合理
作者:
cheng1989 (cheng1989)
2019-08-20 14:43:00我問過醫師,他說有像,但沒有那麼簡單.所以他開診斷書時並沒有照項目上列的開, 因為他認為與事實有出入.其實同樣的手術也可能程度有分.我的息肉是當時開了才發現比預期的多,當時超音波沒發現,實際開刀時間也較長.目前保險員回我說,等級確定能再往上談,但要補手術單.等事情確認告一段落且能公布時,我再回覆.
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yongwu (勇午)
2019-08-20 18:27:00推分享
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c100441 (小鬼)
2019-08-20 20:30:00五樓的意思應該是舊保單跟新保單的評級不一定是一樣的，不能說新保單4，舊保單就是4。如果你要這樣比的話，可能要舉證舊式的大部分評級都跟新的評級是一樣的，這樣才有比較意義
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mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-20 20:48:00原PO的邏輯方式在有時候是會成立的喔!
新安順跟永康應該是比溫心少一個住院補償金，所以後面因應這種改成4，溫心舊手術會有補償金手術一半，至於會成功多半是有其他家同樣用協議方式結果對方比自己高，不過我覺得翻盤不太可能
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nty42ntm (nty42ntm)
2019-08-21 06:58:00如果原po的邏輯可以成立，那後面買的保單手術等級較低也可以降級去給嗎？我認真的去看了原po所說的安順，就縫合這個處理，安順0.5倍、全心1-3級不等，也可以降級去給嗎？用不同保單手術等級去看，我實在還是無法理解。
不管診斷書如何開，最後一定是調病例看健保申報項目，這個就是一翻兩瞪眼管醫生如何說
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nty42ntm (nty42ntm)
2019-08-21 16:46:00不是您自己提到是因為安順有給4，所以您也覺得保險公司要給4的嗎？那保險公司要依據什麼給到4？建議原po您應該是去看新溫心裡面的手術等級，您認為可能可以給到什麼級數，並提供相關資料（例如手術記錄單），成功的機率比較大吧。
收據上的健保點數看不出來是申報那個品項，除非你跟我一樣在醫院工作，你還是要回歸到底病例摘要是向健保局申請的項目，提外話，有很多醫生意正言辭結果還不是被健保局踢退
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mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-21 23:01:00目前不是沒有保險公司不依保單當初之約定給付手術倍數從高變低的。(不用回答我不合理之類的事情..)另外醫院跟健保申報的項目與點數，除了少部分險種如三商跟點數有關，部分手術或醫療險跟227有關，其他在保險公司在設計商品時其風險考量範圍有包含?
申報項目不見得跟點數有關，這個案子要回歸正確的方式就是看醫生申報再那個項目，因為困難息肉，再申報上萬一只有息肉可以選那就一番兩瞪眼，跟樓上說點數跟理賠金在保險實務設計上只有三商參考，這邊沒討論因點數多寡而賠多少錢，何況除台北外每個縣市都有打折
作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-21 23:35:00但各家不少理賠員對未明列手術項目的就是以健保點數去判斷應該理賠多少(比照有列出某項目)因此去討論申報的項目有時候只會越來越複雜
申報項目=多少點數，但項目就是手術的劃分，你確定你是真懂，你所知只是因為有人說協議時參考點數，殊不知點數就是從項目來，你到底是反果為因還是反因為果，不覺得你自己在講述項目複雜是完全沒有邏輯嗎
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mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-21 23:57:00以目前這案例已經既定的事情(申報項目)，加上手術的原因部位、方式也都是不會改變的，對於理賠真的了解嗎至於手術同意書或是手術紀錄單像國泰理賠索取這各表面上是說要看項目內容等資料，但有時只是先看有沒有而你說的申報點數是從項目來的，不是廢話嗎?每次健保會議討論某項目要給付多少點數不就這樣來的雖然這些點數大致上都參考各學會的會議紀錄就是了
項目是確定，但因為沒有送病例摘要，所以單依診斷書會不一定會是該項目，再者沒有說要手術同意書等，協議理賠依照點數是因無從參考，或是有第二家保險公司賠付金額有所差距，而業主主張應依後續保單明確名稱賠付，但你要依照點數，你怎會知道醫生歸類是該項目下的點數，說不定是相同點數結果跟本歸在另一類
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mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-22 00:58:00原PO後來有補充申訴後需要補的文件健保點數的事情都是你跟另外一位提的~我哪邊有說請原PO應該用健保點數主張OOXX...吧!至於後段你提的那要看手術險的條款有時候主張點數有利，有時候卻是拿石頭砸..申報項目有時候不是只有一項，套用在條款上可能變成只賠一項，總之case by case沒有一定的方式
你這樣的講法我比較可以接受，至於結果就要等po是否抗辯成功
作者:
nty42ntm (nty42ntm)
2019-08-22 06:28:00M大、有保險公司降原本投保的手術等級的？我還真的第一次聽到，方便告知哪間嗎？
作者:
sakis (努力向前衝)
2019-08-23 00:26:00能賠就是多的，理賠項目沒列，當然可不賠，是保險公司額外給的
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mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-23 00:39:00希望樓上不是業務的身分!!!正確來說要用條款來講，不是該公司所有條款都是那樣雖然跟情勢變更原則無關，但是邏輯卻是很類似
作者:
biml (阿哲)
2019-08-24 14:01:00不同時間點的不同商品 不知道要怎麼去做比較
作者: hiphop5271 (三八) 2019-08-25 01:11:00
肯定簽同意書，例外給付結案。
作者:
aqua77 (記得擁有的)
2019-08-26 00:29:00子宮鏡除息肉費用有健保費用千元不到也要理賠？
作者:
mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)
2019-08-26 21:14:00在雞同鴨講中了
作者: hiphop5271 (三八) 2019-08-26 22:31:00
膀胱取石術，4523點。子宮鏡移除異物或息肉7017點。膀胱取石術新溫心4級。子宮移除異物或息肉4級。網上隨意查資料，不知道對不對，這樣有可能改判子宮息肉移除改為四級嗎？補充漏字：子宮鏡移除異物或息肉，永康手術4級。抱歉，剛用電腦查一下，子宮鏡移除義務或息肉，似乎是10080點。 不管有沒有用，有跟公司爭取，就有機會變成簽同意書例外給付就是了。 期待原po分享結果。