[心得] 理賠案件討論

作者: dog19890326 (呆喵)   2018-12-11 11:16:30
小弟因睡眠呼吸中止症日前動刀行手術
經醫生告知先行傳統刀做鄂胭成型術(將扁桃腺及懸雍垂割除)
因舌根位於比較深處,另使用達文西手臂輔助內視鏡做舌根切除。
目前術後癒合狀況良好
目前覺得有異常的就是吃飯時
覺得食之無味及吃太辣太燙的東西時,扁桃腺處會有些許不適感。
以及感冒有鼻涕或痰在喉頭時容易想吐,還有就是容易被水嗆到。
以上術式過程及術後心得供參
重點來了
大家覺得我的手術倍數及手術位置該如何計算呢?
手邊有國x富x及全x的醫療日額保單
目前國x已簽立同意書給付不同位置兩次手術,
富x經溝通後逕付併給付延滯利息
考量國泰處理上態度尚ok,我就不跟他爭議延滯利息的部分了。
上述保單給付的手術項目尚屬合理,我就不再爭議。
重頭戲是全x人壽。
如果手邊有原國x保單go健康及go活力的保單可以參考一下
這兩張保單皆約定當施行手術不在手術表時,本公司將與保戶協議比照手術表的項目給付。(文詳保單條款)
好玩的來了
第一件事情
我施行的懸壅垂鄂胭成型並不在手術表內
但全x直接以10倍給付。
當我在爭議不同手術位置時,經辦表示這不在手術表上沒錯,但經公司醫生意見,這手術依照10倍給付。
第二件事情
我在爭議手術位置時,經辦先是表示說舌根及扁桃都位在喉嚨,屬同一手術位置,公司已依較高項目給付在案,經我爭議條款並未約定同一手術位置的定義時,他才要求我補手術記錄單,並要我另外送件申請。
但我表明,我已依條款約定僅需提供診斷書,前已繳交給公司,若需要手術記錄單請自行去調閱,這時他才說會寄同意書給我,請我簽後繳回。
上述這些事情是否都代表了一件事情
保險公司不按保單條款約定進行給付呢?
我知道這個說法是嚴重了點,但事實如此...
不知板上有無人有相關經驗,可以拿出來討論。
之後待我這邊案件有新的後續時,我也想再向大家報告。
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2018-12-11 21:47:00
這類手術理賠的問題一直發生如幫客戶送過國泰的理賠事後幫她核算是否有誤印象是溫心,住院清創手術就不理賠,而要求提供手術同意書

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