[心得] 達文西手術理賠後續

作者: wusp88 (patty)   2018-12-05 20:18:02
首先要謝謝這位素不相識的貴人,love26383968 版友,完全無償的幫忙和指導申訴和理
賠流程,非常感謝
曾經在今年八月在版上發文詢問,有關於達文西手術在遠雄實支RJ1的理賠問題
簡言之,收據名目是材料費26萬,遠雄認為達文西手術相關都算是手術費相關費用,所以
認列在「手術費」,僅給付20萬
但我方主張,即使是手術費,也是在住院醫療雜費的範疇裡,雜費條款並沒有把手術費除
外,所以手術費賠不夠的雜費要補賠
由於雙方認定不同,所以就往金融評議中心仲裁,評議中心安排了雙方和解,但遠雄僅願
意提供要求金額的兩成和解,但我希望的金額是八成,所以初步和解失敗,遠雄代表人需
要回去公司簽呈,才能決定是否照我的金額和解
11/13在評議中心和解後一直等到昨天12/4,評議中心打來說遠雄不願意和解所以評議繼
續進行,結果就在今天12/5翻盤了,又接到評議中心電話說遠雄願意照我的金額和解,於
是今天透過評議中心在電話錄音下,完成和解
儘管過程一波三折,理賠還是下來了,非常感謝貴人相助才能爭取到理賠,終於理解到,
業務的專業真的很重要,不但要懂條款,還要懂如何寫信去闡述論點給保險公司和評議中
心,要不是有這位版友相助,我可能早已放棄,今日已將理賠金額一部分捐給家扶和伊甸
最後,當初發文時也有人留言認為保險公司都已經理賠還想要怎麼樣,首先,不管金額多
少,理賠應該多少就該據理力爭不是嗎,另外,我的病並不是小感冒,看個醫生吃個藥就
痊癒了,我必須終身都去追蹤和吃藥以免再度復發,所以應有的理賠我都會去爭取
最後最後,雖然這次理賠和遠雄公司盧了很久,但不可否認,遠雄有很多很棒的險種,尤
其是惠我良多的RG1、XCD、RJ1,所以我的小孩依然還是遠雄的保戶,分享這篇主要是讓
大家不要放棄爭取應有的理賠,謝謝一切曾經幫忙的人
作者: arthurking00 (BOY)   2018-12-05 20:48:00
作者: bluemax0413 (我真的只是路過)   2018-12-05 20:57:00
推!
作者: OLDbaojing (baojing)   2018-12-05 21:08:00
您不是第一個被這樣認列了
作者: dazun100511 (金城武)   2018-12-05 21:11:00
作者: happysales (王道)   2018-12-05 21:43:00
遠雄自己搞一大圈?照收據開的雜費賠不就好了
作者: BaLaBruce (錠嵂保險經紀人)   2018-12-05 21:52:00
應該是用住院雜費沒有採用負面列舉將手術費用排除
作者: nh75 (ant)   2018-12-05 21:56:00
手術賠不夠的雜費補賠,老實說我覺得不合理其他保險公司也都沒負面列舉,那是不是手術不夠的都要用雜費補那這些雜費與手術分列的商品就沒有意義了以後跟CV商品一樣,都合併計算就好...業務熱心值得推
作者: awei181 (awei)   2018-12-05 22:17:00
保德信的實支就有列舉排除,不是都沒喔。最重要的理賠條款,制定時不夠謹慎,沒排除而被保戶抓住漏洞,這能怪保戶?保戶也只是依條款規定申請理賠!只能怪自己當初條款制定時不夠嚴謹
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 22:25:00
這種我個人會認為是條款不嚴謹留下的漏洞不少公司都以示範條款來設定,剛好示範條款這樣寫已常推薦的全球,這問題一樣會發生照此講法,全球應該是躺槍最嚴重的了病房費/手術費賠不夠的,雜費都要去COVER
作者: shinlynn224 (咕咕咕)   2018-12-05 22:27:00
真的,好的業務員會很認真的替保戶著想,不過,也很感嘆,網路常常有人就是教人線上投保,說真的,當遇上時,線上投保的,你只能自己來,不會有人幫你。而且,當你又是身體不適的狀態下,還要勞心勞力的去申請理賠,蠟燭兩頭燒啊~
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 22:29:00
不過,這狀況若可成立,那遠雄的手術定義也不算是缺陷
作者: shinlynn224 (咕咕咕)   2018-12-05 22:30:00
To b大,可是線上好多人好愛推薦全球啊,覺得全球很陽春啊,總覺得很業配,罐頭也很業配感
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 22:32:00
不會啊,這樣全球不就變得更加強大?全球本身就不錯了,若這篇狀況又可成立,那真得很猛除了雜費額度較低以外,在範圍上很難有缺陷了吧
作者: jmh0103   2018-12-05 22:45:00
手術費和手術相關費用之間的差別在哪?還是就一樣?
作者: OLDbaojing (baojing)   2018-12-05 22:48:00
結論是所以從此 RJ1 計劃二開達文西都是30萬上限了不再是 20萬上限了是這樣嗎?
作者: petitebabe (petite)   2018-12-05 23:00:00
感謝分享
作者: BaLaBruce (錠嵂保險經紀人)   2018-12-05 23:41:00
其實我最想看到的是病房差額不夠,用雜費額度來補XD富邦HS是有明文規定可以
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-05 23:48:00
了解,所以是費用名目為材料費,而非手術費但遠雄以手術相關費的名義去處理?但不管怎樣,這例子確實可解決遠雄手術定義問題反而讓他變得更強大但我上面的意思是,若因雜費無排除材料費導致遠雄雜費要去理賠手術費額度不夠的餘額那全球的寫法也會變成,雜費無排除手術費/病房費也要去理賠兩者的餘額啦
作者: JBLs (我是誰我是誰我是誰)   2018-12-06 01:34:00
值得推
作者: iplug (艾魄拉格)   2018-12-06 10:36:00
感謝分享,並祝早日康復
作者: hank0624 (不用錢的保險最貴)   2018-12-06 11:27:00
處理的過程,是我們看不到的技巧
作者: sonas945 (sonas)   2018-12-06 14:05:00
Balabruce好像誤會了什麼,hs那個寫法基本上是沒辦法把升等病房費的差額合併雜費的,只有護理費和診察費可以
作者: BaLaBruce (錠嵂保險經紀人)   2018-12-06 14:38:00
啊,對-.-...我誤會了,感謝提醒
作者: scott2009 (紅土芽莊單品香)   2018-12-06 18:21:00
學習了
作者: beriaura (beriaura)   2018-12-06 18:53:00
不好意思,搞錯了經了解,爭議的點是該手術是否在2-2-7範圍中而非材料費要用哪邊理賠,因此上面我的推文是錯誤方向此件應是遠雄認為該手術在2-2-7,但最後判定不是而賠
作者: awei181 (awei)   2018-12-06 19:30:00
若認定手術非227,那遠雄應該26萬全賠才對,怎能將超過的6萬打8成理賠,這不擺明稽核時準備被罰錢嗎
作者: sonas945 (sonas)   2018-12-06 20:48:00
全球沒有縮限手術定義,所以手術費用手術費賠,材料費用雜費賠,完全合理。遠雄原本的主張只是為了少賠在硬拗,達文西手術如果屬於2-2-7,健保自然應該要給付點數,但收據上這部份的點數為0,收據上的手術費完全自費。
作者: aaatt2 (花花)   2018-12-08 13:26:00

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