一、性別：女
二、年齡：4
三、職業/工作內容：幼兒
四、保障需求：
五、保費預算：
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
七、常用交通工具：
八、預計規劃：第二支實支
九、現有保險：
保險公司：富邦
購買時間：103年
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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新綜合住院醫療保險附約 NHR 20單位
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：全球或遠雄(皆已有主約)
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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全球人壽醫療費用健康保險附約 XHR 計畫五
遠雄人壽康富醫療健康保險附約 RJ1 計畫二