[理賠]遠雄人壽意外險第一次理賠失敗!

作者: kerdaya (可可達達鴨)   2018-03-05 15:43:18
大家好,我想請問一下保險理賠的案例,代別人問的,他目前是學生。
案例是這樣的:
險種:大專院校的平安保險(應該含有意外險)
1.遠雄人壽新星代團體醫藥與X光健康保險附加條款乙型條款
2.遠雄人壽新星代團體手術健康保險附加條款乙型條款
案由:甲方於106年2月於自家意外用指甲劃傷角膜後,造成角膜受傷。
   於第一家A診所看診後,發現陸續未好,持續又看了B、C、D診所
   確認病情並進行治療動作。但半年來因為成效不佳右眼一直復發性角膜糜爛,
   也有多間醫師要求可至大醫院,進行手術較佳。遂於106年9月前往
   E診所,經過多次奔波勞累觀察眼睛狀況穩定之後,於106年12月完成手術
   並且余107年2月完成整個療程,但因左眼與右眼有高達400度的的視差,顧同
時進行右眼(意外傷眼)進行PRK手術、左眼進行一般近視雷射手術。
想請教的是右眼?
1.右眼受意外而傷,第一次理賠只具備E醫院的醫生診斷證明書,醫生告知非事發
第一間醫院,僅能描述,診斷:右眼復發性角膜糜爛 手術名稱:右眼角膜雷射切削手術
送單後,保險公司竟告知不予理賠,保險公司說能問看看事發當初診所,是否正確?
2.我們找了原來第一家A診所,也在醫師囑言上提到指甲劃傷疼痛,請問中間的B、C、D
診所需要再去申請醫生證明嗎?
3.再來因為是外來、且突發性、且非由疾病原因所引致。但保險公司看了E醫院的證明
一口咬定非意外而是是疾病,請問該如何處理較好,謝謝!
作者: awei181 (awei)   2018-03-05 16:51:00
你不提供前面所看診的診斷證明書(病歷資料),只看到最後一間診斷「復發性角膜糜爛」,誰能確定是意外造成?去把前面看診記錄調一調,較能證明意外所致
作者: aeric15 (aeric15)   2018-03-05 17:14:00
意外是要外力所致,但傷口糜爛無法確定是意外,那請您提供證明也是應該的,就像之前一個男生抱著電風扇跌倒,風扇撞擊到心臟,結果心臟病掛了,如果只有提供心臟病身亡的證明,意外險該賠嗎?
作者: abcccbbs (保險經紀人業務副理)   2018-03-05 17:46:00
看你敘述的很完整、很清楚,那為什麼給保險公司的資料就不完整呢?正確處理方式是和負責你這件理賠的人員聯繫,然後問他拒賠原因,問他要補什麼資料才可以順利理賠,然後他建議補什麼資料你就補上,然後等結果,就可以了。既然你已經找到A診所,那麼就把診斷證明書附上去再申請吧
作者: kerdaya (可可達達鴨)   2018-03-05 21:53:00
上面有提到是代別人問的囉,謝謝大家完整的回答因為對方是學生,有時候比較沒有辦法統整詳細說明我會把大家建議的方式告知他如何處理會比較妥善 謝謝

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com