一、性別：女
二、年齡：34
三、職業/工作內容：程式設計
四、保障需求：200-400萬
五、保費預算：
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？否
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？否
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？否
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？否
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？否
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？否
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？否
七、常用交通工具：機車
八、預計規劃：現有保單檢視
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：安泰（現富邦）
購買時間：95年 投保告知有B肝帶原
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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安泰人壽富貴分紅終身壽險 150000 終身 4470
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安泰人壽新住院醫療定期健康保險附約 計劃C 146年 11454
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安心寶意外傷害保險附約意外傷害醫療保險金一般型 30000 141年 536
安泰人壽日額型意外傷害住院醫療保險附約 10單位 146年 590
安泰人壽防癌終身健康保險附約 3單位 166年 5757
安泰人壽保險豁免附約 631