本人上個月開漏斗胸手術後，向X雄人壽申請"住院醫療實支實付"
遭到拒賠。
拒賠理由是因為我在出院病歷的主訴中，說明我在12歲已發現漏斗胸。
依據 除外責任(三) 二、外觀可見之畸形 拒賠。
但是當時我主訴的內容是，12歲時覺得有氣喘和胸悶，長大來看診後，
才知道是漏斗胸造成的原因。很明顯和醫師寫在病歷上的主訴內容有落差。
我上網找了一些資料，有部分案例都說，主訴不能成為拒賠的理由，因為有
個人主觀和客觀的差異，需要保險公司拿出更有利的證據佐證。
請問主訴真的能夠當作拒賠的理由嗎?若是我對這件事情申訴，成功的機會大嗎?
補1：
我26歲今年才診斷並開刀，過去完全沒有看診過胸腔有關疾病和紀錄。
和理賠員申訴後，他叫我找醫師，並請他在診斷證明書上附註，至於要附註甚麼
理賠員要我自己跟醫生討論，請問各位我該請醫生寫甚麼會比較妥當?
補2：
這份保險是學校團保，契約內容是
本契約的保險期間為一年，從投保年度八月一日上午零時起，至投保次年度七月三十一日
午夜十二時
止。
我記的是今年1月繳註冊費，不過我有個疑問是，我已經在學校四年了
所以這樣算保四年?還是 每一年都從頭算?

有機會

可以請教12歲記載於病歷的主訴內容？醫生診斷內容為何？後續胸悶與氣喘有追蹤治療嗎？

有做功課那反面的判決你應該也知道了，一半一半

自己理賠經驗,主訴不能當做依據,直接去FOI申訴較快,是的,只能依據確診日期,我覺得遠x拒賠也是先試探你的反應,若鬧到FOI,你的勝面很大,光用主訴當拒賠理由就很蝦了

就字面來說：funnel chest,congenital，則是漏斗胸，先天；醫生診斷這麼寫，我認為，要翻盤可能很辛苦，就能找到的資料來說，漏斗胸為漸進式病變，而您在11-12歲時就醫生診斷為funnel chest,congenital（醫生是否有告知您或您家人是另一回事，因為病歷是如此記載）

原PO有講12歲時被確診過漏斗胸??

因此，要否定當時即已知悉為漏斗胸已經是一困難，而即便為醫師未說明責任，但因漏斗胸為漸進式病變，依您開刀前的狀況，再依醫學上可能病變歷程去反推您訂立保險契約當時，可能漏斗胸在外觀上即可辨識（以上純為推測），所以用外觀明顯缺陷去主張除外

漏斗胸VS畸形就很有得爭辯了何況還去主張外觀明顯~~~!!!

綜觀上述，要申覆是蠻有難度的，但我覺得您可以先去問醫生意見，再來討論申覆方法跟可行性某m別秀下限，愛嘴又沒能力，丟個END就逃之夭夭http://www.rmim.com.tw/news-detail-1345

保單投保時間點也是關鍵這篇似乎沒有提到投保時間點是哪時候的而外觀可見的天生畸形 VS 必須是外觀可見的天生畸形這爭議其實也有很長一篇的歷史，尤其是在先天性疾病而該現代保險的例子最後部份注意看一下最終是走情感路線，以慰問金方式給付而非理賠金

請問什麼為FOI?

投保始期是一問題，但原po問題有二：1.在病歷上記載的於11-12歲時的醫生診斷。2.醫學上通常的漏斗胸病變速度融通理賠就不在討論範圍了，畢竟那是例外您幾歲投保的？11-12歲那次醫生診斷：funnel chest,congenital，當時有照x光否？求學階段健診有X光片？當兵體檢？工作時的體檢？先把這些找出來，看有沒有證據去找否定外觀明顯可見，要找評議也行，先跟保險公司申訴，或許有機會拿到慰問金（理賠的一絲絲權限），既然你不滿意理賠結果，就要想方設法救濟，先不管結果Funnel chest was noted by himself when he was 11-12-year-old.(主訴原文)醫生診斷 funnel chest,congenital後續無追蹤治療 直到今年才確診開刀依您所述當時醫生診斷是寫：funnel chest,congenital所以您想主張上面那句醫師寫錯，我的理解對嗎？

真的有人一直搞不清楚狀況，一直繞在11~12歲的時候打轉[很多事情都說得很明白還是不懂~~~我也沒辦法(兩手一攤)以上不是針對原PO，建議你去蒐集一些資料吧

馬先生好，馬後炮先生

看到後續補充、依本身產壽公證都待過的經驗難認保險公司依那樣的病歷內容拒賠不合理，且你是團保投保多年理賠紀錄良好個案融通給付的可能也低爭點在該份病歷的正確性、舉證該病歷不實後面自然迎刃而解但你沒辦法舉證、去評議個人拙見認為也是一樣的結果可以請教系爭金額與求診的醫院名稱嗎？

所以投保的是大專院校的學保?

我真心建議您，與其在此轉述拼湊不齊全的事實經過不如委請有法律專長與保險實務的友人直接電聯該承辦

而文章中提到的除外責任，是外觀可見之畸形還是 "外觀可見之天生畸形"?學生保險跟一般保險有本質上差異而除外條件的寫法差一兩個字也有不同結果正常常看到的學生保險除外部分應當是包含天生兩字不賠的是"外觀可見之天生畸形"外觀可見的"後天"畸形->要賠勉強可以牽扯到有關的是12歲時吧?那12歲以前呢?有相關就診問題嗎?另外還需注意的點是學保是大專院校的還是高中職 以前後者會比前者好處理許多你是醫師或有醫學相關學歷嗎?主訴只是主觀的記憶，與實際的狀況本就可能會有誤差醫學實務上也有相關資料可證明，病患就診時會誇大病情原因只希望可以得到比較好的治療因此，有沒有其他更明確的具體事務或佐證才是重點你要擔心的是，醫師怎講而非你得主訴而醫師已經確診，這可能才是你要去思考怎解決的問題拒賠的點不是你主訴，而是醫師主訴，這點要釐清你得主訴可以說無依據，但醫師的呢?把關鍵的點搞清楚後，再把推文從頭到尾看完你的解決之道在前面已有人提過了另外，在做那些解決方向之前，記得先看清楚你的團保回到前面講的，是大專院校的學保/高中職之前的差異很大前者是可以直接在條款中直接寫明不賠的

12歲醫師主訴是外觀認定還是檢查判定26歲開刀原因? 只是漏斗胸嗎?有其它原因?

在頗前面得推文中->醫生診斷 funnel chest,congenital這主訴的意思是漏斗胸,先天性某些時候，講的話會影響他人判斷像你文章的第三段12歲時覺得有氣喘和胸悶，長大來看診後，才知道是漏斗胸造成的原因。