一、性別：男
二、年齡：34歲
三、職業/工作內容：公務員/土木工程職系
四、保障需求：200萬
五、保費預算：40,000~60,000
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？N
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？N
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？N
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？N
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？N
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？N
七、常用交通工具：機車、汽車
八、預計規劃：實支實付優先、重大醫療其次
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：國泰人壽
購買時間：民國88年5月4日
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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國泰鍾愛醫生313終身壽險 500,000元 20年 27,700
重大疾病保險金:650,000元
生命末期保險金:650,000元
溫馨住院日額保險附約
A.住院醫療日額(90日):1,000元 2,716
B.加護病院(45日):2,000元
C.出院療養(60日):500元
D.手術醫療金(普通):10,000元
(特定):30,000元
E.手術看護保險金(普通):5,000元
(特定):10,000元
防癌終身健康保險附約(個人型) 四單位 20年 2,636
A.癌症身故:1,200,000元
B.住院醫療(每日):8,000元
C.門診醫療(每日):4,000元
D.外科手術醫療(每次):120,000元
E.在家醫療(每日):4,000元
F.罹癌(現領一次、期滿金額):240,000元
平安險保險附約 3,874
A.意外身故:2,000,000元
B.殘廢(一級):2,000,000元
(二級):1,500,000元
(三級):1,000,000元
(四級): 700,000元
(五級): 300,000元
(六級): 100,000元
C.住院醫療日額(90日):2,000元
D.每次傷害醫療:30,000元
國泰住院醫療終身健康保險 1000元 20年 4,180
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：富邦or國泰
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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富邦真心關懷重大疾病暨 SWB1 100,000元 10年 4,080
特定傷病終身健康保險
富邦新住院醫療定期健康 HSC5 每日住院2,000元 6,773
保險附約
OR
國泰真全意住院醫療健康 M30 6,303
保險附約