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遭難山山難事件
山難檢討報告書
2016年2月5日
台大登山社
2016
目錄
一、摘要
二、山難檢討報告書
1.遭難山隊伍相關資料
1-1隊伍資訊
1-2隊伍審核
2.事件經過
2-1事件簡述
2-2詳細記錄
3.相關處理
3-1山上處理決策
3-2山下應變決策
3-3相關聯繫單位
4.檢討內容
4-1隊伍審核 (留守與山難部長檢討)
4-2隊伍審核 (領隊檢討)
4-3通訊過程 (留守檢討)
4-4通訊過程 (隊伍檢討)
4-5山上決策檢討
5.懲處與改善
三、附錄
附錄一：隊伍行程記錄
附錄二：山下通聯與應變記錄
附錄三：搜救人員記錄
附錄四：檢討會會議記錄
摘要
本社「遭難山」登山隊伍於一月廿三日至廿四日間赴宜蘭縣遭難山山區登山健行，
由於在約定時間未能收到隊伍通聯而解除山難留守，本社擔心隊員在嚴峻的天候下遭逢
意外而啟動留守應變機制。所幸在多方搜救單位的援助及努力下並未造成憾事，本社為
此由衷感謝。同時對於造成社會大眾的擔憂與批評我們深感抱歉，並感謝媒體及各界人
士的關心與指教。本社已於一月卅日晚間召開山難檢討會，針對本次山難事件之行前準
備不足、錯誤應變決策及後續教育培訓等方面進行檢討與改進。報告書將從隊伍行前準
備與審核、事發應變與決策、後續預防與再教育等面向撰述，並附上隊伍行程記錄、山
下通聯記錄、搜救人員記錄、山難檢討會議記錄。
綜觀本次登山隊伍的失誤共包含以下五大項。
一、未能明確約定撤退條件及考慮撤退困難，導致週六遇雪時觀望天候，喪失半天的撤
退時間。
二、留守與隊伍雙方過度信賴彼此的判斷，且未確實查證資訊的正確性。
三、通訊方面，隊伍通訊前未明確規劃通訊內容及欲傳遞之資訊，導致通聯時有所遺漏
。此外，通訊器材、手段未能在出隊前確實檢查，導致狀況發生時喪失部分通聯手
段。
四、雪地中人員狀況之評估與應變經驗不足，導致衰弱隊員未能即時紓緩。
五、抵達登山口時為處理人員狀況，未意識即時回報隊伍狀況的重要性，而導致天黑後
不利求援，進而觸發山下留守啟動山難處理機制。
鑑於以上疏忽，本社決議進行以下四點改進。
一、要求本隊四名隊員更深入了解山難防治的觀念後，進行至少一次的山防推廣社課，
以建立爾後社員對此認知。
二、更新本社留守及隊伍訓練之通訊教材，杜絕爾後通訊造成的資訊落差。
三、明文化通訊裝備檢測及移交的標準流程，以提高器材硬件方面的良率。
四、加強雪季登山的審核標準及通聯規範，並建立嚴謹的撤退規範。
本社因人員教育不足、對雪況的錯誤評估、未能與山下留守確實反應登山情況，而
勞煩各方搜救單位並造成社會觀感不佳。本社當記取此次教訓，在往後登山活動中更加
成熟謹慎，期許社員們在親近自然的同時，仍不忘野外活動的風險及社會責任。
山難檢討報告書
1.遭難山隊伍相關資料
1-1隊伍資訊
【時 間】：2016/01/23－01/24 (共兩天)
【分 級】：A級勘查
【隊伍成員】：胡祐桓(領隊)、蔡威龍、洪培芳、黃振剛(學員)
【新 舊 比】：1:3
【留 守 人】：劉毓欣
【山難部長】(代理)：游旨价
【預計行程】：
D0(01/22)：台北→土場車站 C0
D1(01/23)：土場車站C0→翠峰林道10.7K登山口(3082,27126)→遭難山南稜→遭難山
→遭難山西北稜 C1
D2(01/24)：C1→遭難山西北稜→H1400m西支稜→溪底(3089,27171)→檜樹山東北稜
→檜樹山→檜樹山傳統路→檜樹山登山口(3072,27129)
【實際行程】：
D0(01/22)：台北→土場車站C0
D1(01/23)：土場車站C0→翠峰林道10.7K登山口→遭難山南稜→1921西南鞍
→1921南稜H1890m舊林道 C1
D2(01/24)：C1→遭難山南稜→登山口 C2
D3(01/25)：C2→翠峰林道11.2K通訊點→搜救隊救援
【交通方式】：
D0 台北→舊土場車站C0 (自駕)
D1 C0→翠峰林道10.7K登山口 (自駕)
D3 翠峰林道10.7K登山口→宜蘭轉運站 (搜救隊)
【參考記錄】：
(1) 2008冷門的遭難山
(2) 2009十六分山經寒溪部落,遭難山連稜縱走
(3) 2012三星山三星池
(4) 2013遭難無懼
(5) 2013檜樹山登頂記
(6) 2014遭難-檜樹連走
【隊伍實際行程路線地圖】：http://imgur.com/p2zFIei
1-2隊伍審核
審核時間：2016/01/18
撤退計畫：
(1)C1未過遭難山，第二天原路退回林道。
(2)C1過遭難山需留意紮營地點保留回撤的可能性。
約定山難時間：2016/01/24 21:00
審核結果：通過
電話更改約定時間：2016/01/22
出發前週五白天該隊領隊胡祐桓查詢遭難山區天氣預報後，和山難部長游旨价通
電，由於氣象預報預估週六夜間較有機率降雪，山難部長遂預設週六紮營後可能降雪
之情況增加撤退約定：
(3)行進遇雪即撤。
(4)若週六夜間降雪，週日狀況允許則單攻遭難山，若積雪過大則原路撤退。
領隊胡祐桓並將更改之約定以電話告知留守人劉毓欣。
裝備清單：
團體裝備
6人帳*1、鍋組*1、爐頭*2、Gas*2、糧食*2天、預備糧*1天、傘帶(20m*1 10m*3)、
Sling*4、無鎖鉤環*4、無線電*2、鋸子*1、路標*100、急救包*1、GPS*1、衛星電話*1
個人裝備
大背包、睡袋睡墊、兩截式雨衣、頭燈、地圖指北針、個人藥品、運動涼鞋(拖鞋)、
登山鞋(雨鞋)、禦寒衣物、備用衣物、個人餐具、個人行動糧
2.事件經過
2-1事件簡述：
1月24日
遭難山隊伍超過山難時間晚上9點後，卻遲遲未聯絡，故留守人員啟動山難機制連絡搜
救單位請求協助。
當日下午5點隊伍已至翠峰林道10.7K 登山口，當時蔡威龍左膝蓋舊傷復發，洪培芳體
力透支且有失溫症狀，手指也略有凍傷，胡祐桓及黃振剛身體狀況良好。決定全員先上
車避寒，由於人員狀況加上天候因素，遲遲不敢至車外尋求聯繫。
1月25日
天亮後天氣轉好，隊員遂往翠峰山莊方向尋找收訊點，於上午9點10分與留守人取得聯
繫後，經搜救單位決議，派遣車輛將隊員載至山下。
2-2詳細記錄：(完整內容詳附錄一)
D1(1/23)
06:40 翠峰林道10.7K停車處，下著小雨，嘗試聯絡留守人，但沒有訊號。
10:50 2038峰。在稜線迎風面略有冰霰，但是離開該處就停了，判斷可能只是迎風面
較冷所致，決定繼續前進。
12:00 午餐，餐後注意到冰霰已經略有堆積，然而量不大，考量到行進至此約5小時，
開始討論是否撤退回林道。最終認為略為有冰並不影響行進，確認班底意見認為
雖環境較惡劣仍可行進，於是繼續前進。
13:10 到達1921西南鞍，冰霰愈下愈大，擔心晚間會下雪，決定尋找1921 西南稜上的
舊林道。
13:25 在林道平緩處紮營。(推估座標309700, 2714800)
14:32 人員安頓好以後，聯絡留守告知現況、人員狀況及未來計畫。
D2(1/24)
06:20 起床。積雪約15~20公分厚且持續下雪，決定撤退。與留守人通聯告知決定撤退
07:00 準備拔營，部分裝備凍結，爐頭被埋在雪裡結凍，手套都凍成冰塊，我們花了比
較久的時間才整理好營地。冰凍的手套稍微用體溫解凍後，剛戴上的時候真是冷
到不知道會不會凍傷，不過很快就跟手掌熱平衡了。
08:45 出發。
12:30 2038峰附近，此時隊員的體能開始下降，蔡威龍左膝舊傷開始疼痛，戴上護膝。
換胡祐桓向前開路，並且增加休息頻率。
15:00 2148峰附近。洪培芳臨近破功，左腳的雨褲也破了。
15:30 掏洪培芳的背包，幾乎掏空。
17:00 到達10.7K停車處，林道上積雪大約20~30公分，並且颳著大風。由於洪培芳似乎
有凍傷並且失溫，決定先前往停車處，讓洪培芳保暖跟換掉濕衣服。蔡威龍在打
開冰封後門時弄掉鑰匙，所幸門鎖已經打開。考量天色漸暗，步行至翠峰湖與太
平山皆不妥，決定於車內過夜。胡祐桓跟蔡威龍在車外尋找鑰匙無功，便進車保
暖，安置妥當後用手機撥打112、119、110皆不通。一支無線電可能因為電池問
題開不到一分鐘即斷線，另一支則遍尋不著。沒有無線電拆隊無法聯繫，外面又
已天黑，在沒有遮蔽的林道上風雪非常大，認為尋找通訊點可能危及安全，便決
定暫停尋找。計畫隔天一早風雪稍歇時再找尋通訊點，當下將糧食與飲用水分為
兩天，大家吃完晚餐各自就寢。
D3(1/25)
08:25 胡祐桓和黃振剛往翠峰湖觀日台方向尋找通訊點，約定時間1個半小時回到停車
處。
09:10 11.3K處發現訊號，聯絡到留守人，訊號不佳，約定20分鐘後聯絡。
09:30 留守人告知山社校友謝晉凡和陳雪溱已經在大同準備上山協助，要求隊伍自行通
報消防隊。約定半小時後通話。
09:35 聯絡消防隊，轉接至太平山派出所，胡祐桓告知可由林道步行至派出所，經討論
後，搜救人員認為路面冰封太過危險，要求隊伍原地等待，將派人攜帶冰爪上山
，預計耗時約2小時，約定10點通聯。(後得知7點時，警方曾嘗試進入翠峰山莊
救援受困者，但積雪太深車輛無法行駛，所以提議步行上山。後來應該是積雪被
清除，警方得以開車來協助)。
09:50 得知陳雪溱跟謝晉凡將開車至登山口，再嘗試撥打119失敗，因為已接近和蔡威
龍的約定時間，遂先行回停車處。
10:30 搜救人員抵達10.7K停車處，看見蔡威龍和洪培芳，詢問隊伍狀況，得知另二人
還在通訊點回程的路上，開車前往搭載。
11:30 全體回太平山派出所。
3.事件前後相關處理
3-1山上處理決策
3-1-1通訊設備錯誤
星期五下午，胡祐桓到社辦時才發現未帶手機充電器，此時手機沒電，憑印象找尋位置
，結果記錯衛星電話編號，拿錯衛星電話。待重新回家確認時，已過寒假活大開放時間
(五點)。胡祐桓分別向留守人及山難部長詢問意見，兩人皆表示Ａ勘沒有必須要帶衛星
電話，依舊可以出隊，因為維持計畫，裝備去除衛星電話。另由於寒假隊伍隊伍裝備交
接時，前隊伍電池有受潮情形，因此該隊伍帶出的無線電缺乏備用電池。
3-1-2隊伍出發撤退相關決策
D0 星期五行前討論
星期五中午預定若是高機率下雪則因安全因素倒隊，至中午氣象預報仍顯示星期六晚上
會有降雪，溫度預報最低0度，隊伍領隊詢問留守人、山難部長及蔡威龍的意見，認為
可能夜間有些微降雪，但未預期會有較大雪量，隊伍人員雖然雪地經驗較少，但在少量
新雪情況應該仍可行走只是行進難度會增加，於是在確認其他隊員無異議後，決定維持
隊伍出發。
D1 登山口倒隊討論
星期五晚上隊員間達成共識，若是上山見到雪，就即撤退。星期六早上到達登山口，雖
然微微飄雨，但是不會很冷，也沒有下雪，所以決定維持隊伍。
D1 稜線冰霰撤退討論
第一次見到類似下雪的狀態，討論過後，認為可能只在稜線開闊迎風處的短暫現象，決
定再繼續往前觀察一段，離開稜線開闊迎風側後，冰霰現象停止。
D1 午餐後冰霰堆積撤退討論
午餐後，冰霰開始在非稜線開闊迎風側出現，在角落略為堆積，此時還確定能在今日回
抵林道登山口。蔡威龍認為沒有大礙，具雪訓經驗的洪培芳認為應該考慮撤退，同時表
示不大的積雪還是可以行進，或剛下的鬆雪也可以行進，唯變成硬雪需要小心。由於現
況下，冰霰現象算微弱，認為雪應該不會下大。在雪不要太大的情況下，隔日還有能力
撤退回到林道登山口。決定繼續前進，認為晚間雪量最大，度過夜晚應該是首要考量，
若風雪變大，希望找一個夠好的營地。此時也確定最遠只單攻到遭難山。
D1 1921西南鞍冰霰變大撤退討論
一點左右，到1921西南鞍後，明顯感覺冰霰變大，大概是從微微細雨變成大雨的感覺，
比預料上的早發生，此時因為最遠也只能到遭難山，乾脆就地紮營避開風雪大的時候，
雖然西南鞍上沒有合適營地，但是根據記錄上切不久可以到達舊林道。衡量當天撤出，
可能已經無法回撤到林道登山口，且來時路上都沒有合適營地，若碰到大雪恐怕夜晚比
較危險，所以沒有直接撤退；另一方面，原本預料夜間下雪，心想可能只是提早開始，
若不太大的話，仍然有機會單攻遭難山，決定在1921附近觀望，待明早決定。到舊林道
營地後，打給留守人說明狀況及決策。
D2 早上撤退討論
D1下午積雪已到達必須撤退，D2早上更是不減反增，撤退已無懸念，大家立即準備拔營
離開。天亮時有打給留守人通報撤退決定，並提及出發時會再次通訊告知留守人，然而
隊伍出發時遺忘了。
D2 隊員體力狀況討論
起初行進都還順利，直到過2148峰後，洪培芳走得比較累，增加休息頻率，距離林道登
山口預估約1小時處掏背包，由胡祐桓跟蔡威龍背負。蔡威龍一路膝蓋都有疼痛的狀況
，但是尚能行走。
3-1-3抵達登山口後的處理措施
D2通訊
嘗試在沒有訊號的情況下，以手機撥打112、110、119，皆不通。用無線電與外界通
訊，在搜索頻道5分鐘內，無線電忽然停止，推測是電池因為太冷而受損，之後無法
使用。
隊伍當晚決定不出外找尋通訊點的原因有四：
(1)洪培芳已經無法再走；蔡威龍膝蓋受傷，黃振剛登山經驗不足，胡祐桓狀況正常，
於分配隊伍上，僅以胡祐桓搭配蔡威龍或是黃振剛，認為這樣拆隊外出隊伍結構不
妥。
(2)在尋找無線電的時候，其中一支無線電消失，若是拆隊必無法互相聯繫，此時拆隊
不妥。
(3)到達林道已經5點，處理完人員安全等問題後天色已經昏暗，在天黑且風雪大的情況
下，派出通訊隊伍有安全上的隱憂。
(4)對於林道在積雪後的路況不了解，不清楚可能遭遇怎麼樣的困難。
D2 糧食分配與未來計畫
以防隔天林道不通無法下山，預留一條土司、兩包泡麵、一條餅乾及行動糧當備糧。星
期一早上出發找尋通訊點，並嘗試行至太平山山莊。
D3 尋找通訊點及通訊
由胡祐桓與黃振剛出發向2161南稜林道通過處(林道11.2K處)找尋通訊點，沿路搜尋
訊號，然而行至11.5K處，皆無訊號，決定回頭，回程於11.3K及11.2K處皆發現微弱
訊號。
通訊過程中，提及人員狀況、位置、糧食飲水、裝備、車輛、通訊、人員分配及救援
計畫，等待救援或是自行下撤太平山莊，並且約定後續通訊時間。
3-2山下應變決策
D1(1/23)
14:32 領隊告知地點位於1921鞍部，下大雨預計紮營，並考慮天氣狀況決定隔天是否單
攻或撤退。當下告知隔天天氣是最冷的時候，確認是否還有單攻的機會。領隊回
覆應該可以，約定隔天早上再次通訊。(根據隊伍領隊說法是回報下雪，可能為
通訊訊號品質問題導致留守人接收訊息的認知差異。)
D2(1/24)
06:37 領隊告知在1921西南鞍部前，將往回走，路況有15cm厚的積雪，目前雪壓垮外帳
，約定07:00再通報一次。
07:00 詢問得知昨日通訊時刻已下冰雹，今日早上已積雪，雪快壓垮帳篷，爐頭結凍，
衣服因為低溫有點變硬，回程路跡尚明，路條看得到。稍早與山難部長通訊後認
為若發生山難，救援隊也上不了山，主要還是得靠自己的力量走出來。提醒雪地
行進時注意事項，保暖、爐頭結凍等解決問題，遂停止通話。
19:00 開始聯繫山上的人，但都沒有回覆。
20:00 預備山難發生的處理措施，與山難部長討論何時報案為妥，開始搜集報案所需資
源與訊息，並分配人手。
21:15 啟動山難機制，留守人陸續聯絡通知安撫家長並保持聯絡。通報教官室與社團指
導老師。
22:06 抵達教官室，此時教官已聯絡國搜。
22:30 同時聯繫國搜、宜蘭消防局、家長，並傳送隊伍資訊。
因為太平山派出所打不通，聯繫大同派出所尋求協助。
國搜已經聯繫到太平山檢查哨。
23:30 內政消防署：明天大晴天，儘管天氣冷，所以希望派直升機，有找到再派地面人
力搜救。
大同分隊：消防隊雪地經驗不足，希望有雪地經驗的社員能一同前往，隔日早上
入山搜救。
確認社團校友謝晉凡、陳雪溱可提供支援。
D3 (1/25)
00:25 消防署向社團校友楊斯顯討論過該路線的路況後，初步認為無空中搜索可能(路
線都在樹林中)，傾向以台大登山社內自組有雪地經驗的成員為主力搜救(消防署
表示當地消防隊無雪地經驗亦無雪地裝備，上去恐怕幫不了太多)，消防隊表示
最快也要早上才能上去，且這種大雪狀況，若非消防隊的車可能太平山檢查哨也
不會放行，故先與宜蘭縣消防局的邱小隊長聯絡，安排後續上山救援事宜。
此期間聯繫官方民間各個搜救單位連同社內2人，共約10人左右，整裝約定早上
宜蘭集合出發。
05:00 社團校友陳雪溱、謝晉凡出發前往宜蘭。
08:29 北搜、消防隊、山社人員到抵達大同派出所準備上太平山。
08:54 胡祐桓來電，告知隊伍已經出來，人員均安，地點在登山口10.7K，但通訊要到
11.2K才有斷斷續續的訊號，遲歸的原因是洪培芳失溫，約定 20分鐘後再次聯絡
留守人。自駕車因為沒有雪鏈無法下山，而且仍然需要食物補給。
馬上通聯搜救人員、教官、家長、社團指導老師。
09:03 搜救人員來電山難部，要求告知山上人員先往下走自行求援，車子留在山上等雪
融再取車。目前道路可以通到11K。
09:09 消防局詢問人車是否在一起？位置在翠峰林道10.7K附近？需不需要有人上去接
？有要求可以上山接應，如果沒有請走到太平山派出所自行求援。並請隊員自行
致電119給消防局，或是112-9專救報平安。
09:19 胡祐桓來電，留守人告知上述事項。請隊伍先通知消防局報平安，並評估狀況是
否需要上山支援，通報後須再次聯絡。
09:40 胡祐桓來電，表示人員狀況良好，車鑰匙在開門後不見了，但是收到消息119 會
有人走路帶冰爪上山，山難部會再確認這點。留守人告知山上救援隊決議會有兩
輛車開上去載人下來，但不會帶雪鏈。
10:23 大同分局來電，告知求救人員已到7、8K左右。
10:29 胡祐桓來電，留守人告知搜救隊快到了，會合後再自行向119通報。
11:10 搜救隊已接到人，半小時後到派出所。
11:30 隊伍成員偕同搜救隊回抵太平山派出所。
3-3相關聯繫單位
內政部消防署
宜蘭消防局
宜蘭消防局 大同分隊
宜蘭消防局 邱小隊長
劉焜耀(北搜)
陳雪溱(校友)
謝晉凡(校友)
蔡及文(校友)
陳文山(指導老師)
游旨价(森林所)
4.檢討內容
4-1隊伍審核 (留守與山難部長檢討)
4-1-1週一審隊時有下雪天氣預報，但資訊紛雜，無法確定雪線及評估雪量。1/22週五
參考隊伍領隊提供之天氣預報，由於遭難山六日預報最低溫為零度，預測可能會
在週六夜間有少量降雪，更改撤退條件，以寒冷天氣但非雪地的狀況評估隊伍，
並提醒加強禦寒衣物及隊員失溫處置知識。但輕忽天氣惡化加劇的可能性，也未
在通聯時加以強調與釐清遇雪撤退的判斷準則。
4-1-2蔡威龍被視為班底，領隊與洪培芳皆上過中嚮室內課，一般勘查經驗甚多，以上
三人審核時被認知為該隊隊伍的班底。然基於審隊時對雪量的錯估，對隊伍結構
的要求較不嚴苛，過於信任班底應具有足夠山難處理認知，過於信任隊伍的判斷
能力。考量班底雪地經驗不足，應於隊伍出發前明確溝通遇雪撤退的約定與判斷
準則。
4-1-3未注意到登山口的高度比後續路線還高，若有積雪狀況也會是最嚴重。
4-2隊伍審核 (領隊檢討)
4-2-1週一審隊前一小時才修改成相對安全的路線；學校公文準備不完整，審隊後才補
上；入山證一開始未申辦，補辦沒有直接通知留守人，僅公告於FB活動頁面。
4-2-2週五由隊伍領隊和山難部長回報週六、日遭難山區的天氣預報，預期可能下雪的
時間點為週六、日夜間，白天天候狀況應較佳，山難部長考量週六紮營後下雪的
可能，和隊伍增訂撤退點：若周六夜間下雪，週日視情況取消單攻遭難山。然隊
伍亦有約定行進間遇雪撤退。但可能由於電話通聯的認知差異，該隊領隊將更改
後的撤退點認知為週六若下雪仍可視雪況考慮週日是否單攻遭難山，而非週六白
天遇雪就須撤退。此外，更新的撤退決定隊伍領隊以電話方式告知留守人，也未
進行進一步討論，三方對於撤退條件的認知程度似乎有差異。在週六隊伍進行撤
退討論時，隊員亦信任領隊轉述之撤退條件，也影響當下對於撤退的討論與決策
判斷。
4-3通訊過程(留守檢討)
4-3-1周六通聯時山上告知之天氣狀況訊息傳遞有落差，隊伍人員表示有回報下雪狀況
，但留守人卻認知為下雨。留守人因隊伍隔天仍想嘗試單攻，因此認為天氣狀況
尚可，且當時未主動關切當日鄰近山區天氣資訊，不知山上天氣已經惡化，未能
深入追蹤， 釐清溝通的落差。
4-3-2採取相信隊伍的態度，第一次通聯僅以當下接收到的資訊判斷，而未積極詢問更
多的資訊，撤退的討論均未被告知，此部分未設想隊伍不懂得掌握詳細訊息給留
守，而錯失撤退良機。
4-3-3隊伍的結構及行前準備僅以天候較寒冷的勘查視之，未達應對較嚴苛之雪地天候
變化的標準，且週六通聯時未進一步告知天氣情況及未來預報，以後有預期下雪
的情況應多增加通聯討論次數或讓隊伍有採取更保守決策的認知。
4-3-4通訊時應多加覆述，以免因為訊號不良導致訊息傳遞有落差。
4-4通訊過程(隊伍檢討)
4-4-1通聯內容應更加積極明確，並詳細告知留守人隊伍現狀與決策相關訊息，且應適
時請求留守人協助判斷或提供相關參考資訊。
4-4-2在與山下通訊之前，可先將欲告知或溝通之事項整理寫下，以免通聯過程中，遺
漏或講錯任何資訊，並覆述及記錄從山下得來的資訊，必要的話可與山下約定下
次通聯時間。
4-4-3通訊器材準備方面，沒有攜帶衛星電話與無線電備用電池，並在山上遺失一支無
線電，另一支電池故障也未想辦法排除，應更注意上山前通訊器材的測試與確實
點交，在山上器材的保管與簡易故障排除。
4-4-4通訊回報方面，出隊前應當注意基地台位置，以利猜測可能之通訊點。回報應以
簡訊先寫明隊伍狀況，按出傳送以增加外出尋找通訊點回報成功的機率。
4-5山上決策檢討
4-5-1第一天很早紮營，但因想嘗試單攻而不考慮直接撤退，未能謹慎思考審隊時與山
難留守之約定，或在下決策前與山下留守討論。考量隊伍人員雪地經驗不足，缺
乏能力評估雪地天候變化，且隊伍結構不足以應對雪地之意外狀況，決策過程應
更加審慎保守。
4-5-2裝備方面，本隊雖已預期寒冷天氣準備較充足之禦寒衣物，然隊員除黃振剛外手
套均缺乏良好防水功能，以致隊員在雪地手套沾濕後增加凍傷之風險。另早上各
隊員早上腰帶結凍無法扣緊受力，亦可能為後續導致洪培芳體力衰竭與失溫的部
分原因。腰帶結冰若已影響背負能力，可考慮煮水溶化，思慮應更靈活變通。以
上裝備缺失亦為隊伍無法預期會遇到較大雪量所致，未來可能遇雪之隊伍應更加
注意。
4-5-3洪培芳體力衰退的過程均未及時自我評估並明確告知領隊及隊員，以致後續察覺
時已經事態嚴重。領隊也未能及時察覺隊員身體狀況，在事態嚴重前僅以體力較
差視之。而在洪培芳回報失溫症狀後，，亦未向班底詳細討論應變措施。
4-5-4在離登山口2小時處，已有兩位隊員狀況不佳，卻低估隊伍下山花費的時間，一心
想著要下至登山口，未考慮當下緊急通知留守人回報狀況與尋求援助。
4-5-5隊伍下抵登山口後無人意識第一時間通聯回報的重要性，在進入車輛處理隊員失
溫狀況及後續尋找不慎遺失之車鑰匙花費太多時間，也未考慮進行工作分配。安
頓完成後開始嘗試對外通訊時天已全黑，也因此更不易對外尋找通聯。
4-5-6隊伍未明確意識超過山難時間未回報時，山難機制啟動的意義與嚴重性。回至登
山口當下隊伍人員與天候狀況均極差，或許確實不該冒風險外出。但人員休息狀
況稍微轉好後，應持續關注天候狀況，尋找時機出外找尋通訊回報。超過山難時
間後山下留守人員已經動員隨時待命，若風雪稍歇，積雪車道行進也較無迷失危
險，即使夜間仍可嘗試尋找對外通聯。若對夜間出發仍有疑慮，也應隔日天剛亮
就出發尋找通訊點。然隊伍整體危機意識不足，應更認知隊伍解除山難狀態的重
要性，且應更積極對外尋找通訊點。
5.懲處與改善
本次山難事件中，隊伍成員在事發之前所犯的缺失包含：
(1)山難防治觀念不足，未能明確約定撤退條件以及評估惡劣天候所導致撤退困難，之
後也輕忽了超過山難時間沒回報的嚴重性。
(2)決策過程鬆散且缺乏溝通，與山難部長和留守人間的討論結果未做進一步的統合，
確認彼此對於約定的認知是否一致。
(3)未在出發前檢查通訊裝備是否正常。
(4)雪地經驗不足，應變能力不佳導致隊員衰弱而未能及時處置。
(5)通聯時未事先整合資訊，導致訊息遺漏，無法確切掌握山上狀況。
基於上述缺失，山難部決議該隊四名成員必須於104年學年度第二學期，籌辦至少一
次，合計兩小時以上的山難安全社課。希望透過準備社課的過程，讓隊員補足相關的觀
念，並將此經驗分享予其他社員。社課內容需為以協助社員了解山難安全機制為核心，
闡述山難防治與處置的具體作為、案例討論及本社的運作模式。
在隊伍把關以及山難防治部分，台大登山社將在本次事件後進行改善的環節包括下列
三點：
(1)山上山下通聯教材更新，避免類似的通聯失誤。內容應包含加強隊伍借用通訊裝備
時電池檢查與發收話測試的認知，及尋找通訊點及傳簡訊回報之通聯技巧。
(2)通訊器材移交SOP的制定，避免未測試或損壞的通訊器材被帶上山。
(3)加強惡劣天候下的隊伍審核標準與通聯時間的規範，避免不穩定的隊伍出發以及難
以掌握山上資訊的情況再發生。若未以雪季隊伍審核機制審核之隊伍，更應明確定
義遇雪撤退的規範。未來隊伍上山期間若有遇降雪天候之可能性，應於審核時與留
守人約定定期更新相關天氣預報資訊。
附錄一、遭難山山難事件隊伍行程記錄
撰寫人：胡祐桓
D0 (01/22)
20:30 台大校門口出發。
00:30 土場車站歷史展示館(舊派出所)C0。行經無夜間營業的大同加油站發現汽油不足
，折返加油，多耗了一點時間。
D1 (01/23)
04:00 起床打包。
05:00 出發。
06:00 收費站。收費站人員告知晚間路面可能會有結冰的可能。
06:35 開過頭，到達翠峰林道11.2K處，折返。
06:40 翠峰林道10.7K停車處，下著小雨，嘗試聯絡留守人，但沒有訊號。106:55 從公
路10.7K處進入登山口，一小段芒草後進入樹林，前行約1分鐘，便見路條，其後
路跡明顯，路條緊密，植被主要是林相乾淨的雜木林，中間出現一點箭竹芒草。
地形較混亂，主要是沿著布條走。上2161西北稜一小段突然左轉，不要繼續沿稜
下。
07:50 林務局森林永久樣區牌。
08:00 會稜點，方向轉東北。在進入遭難山主稜後，樹木於較開闊風較大處往往結冰，
下坡路段濕滑但是都有植被可抓，整體而言，沒什麼危險，只是也走得不快，由
蔡威龍跟黃振剛在前面帶路。
08:10 2148峰。下降過程中胡祐桓的雨褲就破了，最後破到右腿都快外露。
08:51 2148峰北稜較陡窄稜。
10:25 2010營地。由於路況佳，林相乾淨，路條多，我們快速推進。2010營地上2038峰
有矮小的芒草區，無礙行進。
10:50 2038峰。在稜線迎風面略有冰霰，但是離開該處就停了，判斷可能只是迎風面較
冷所致，決定繼續前進。
12:00-12:40 午餐，餐後注意到冰霰已經略有堆積，然而量不大，考量到行進至此約5
小時，開始討論是否撤退回林道。最終認為略為有冰並不影響行進，確認班底意
見認為雖環境較惡劣仍可行進，於是繼續前進。
13:10 到達1921西南鞍，冰霰愈下愈大，擔心晚間會下雪，決定尋找1921 西南稜上的
舊林道。1921西南鞍並無平緩處可供紮營。根據記錄1921西南稜上會有舊林道，
然而必須陡上，考量到我們傘帶充足，就算積雪易滑時，也可以拉傘帶下降，所
以決定陡上找林道。
13:20 前行上切約5分鐘接上舊林道。
13:25 在林道平緩處紮營。
14:00 搭好帳。特別用省力系統防止外帳倒塌，並且用另一頂外帳在迎風一側擋風。
15:00 人員安頓好後聯絡留守告知現況、人員狀況及未來計畫(有點積雪。若隔天雪停
，沒有積雪則單攻遭難山；若積雪難行則撤退)。此時帳外冰霰轉為雪，吃巧克
力增加溫暖感。入夜，外帳表面由於積雪越壓越低，需要不時拍落積雪，蔡威龍
下午曾出去剷雪一次，雖主繩與外帳繩皆牢固，然而仍無法避免外帳被越壓越低
。營地雖冷但還算舒服蔡威龍跟胡祐桓都睡得還行，黃振剛跟洪培芳似乎比較沒
睡好。晚餐是馬鈴薯濃湯燴飯佐醃肉。
D2 (01/24)
06:20 起床。積雪約15-20公分厚，且持續下雪，決定撤退。與留守通聯告知決定撤退
07:00 開始吃早餐準備拔營。部分裝備凍結，爐頭被埋在雪裡結凍，手套都凍成冰塊了
，我們花了比較久的時間才整理好營地。冰凍的手套稍微用體溫溶解後，剛戴上
的時候真是冷到不知道會不會凍傷，不過很快就跟手掌熱平衡了，而且之後發現
戴著手套真的很重要。隊伍中雖然每個人都有手套，但是只有黃振剛的保暖手套
最合標準。
08:00 開始拆外帳，繩子都已經凍結，此時發現活結的重要性。
08:45 拔營出發。充滿積雪的路比想像中更好走，陡下的路不用開傘帶就成功到達鞍部
，接下來也沒有實際用到傘帶。起初擔心危險，由蔡威龍帶頭開路，大家越走越
順，鬆雪也滿好走的，最後由黃振剛開路，順便練習找路條，黃振剛找路條還滿
厲害的。蔡威龍的手套因為太常脫下來拍照，導致手指處都結冰了，難以穿戴。
10:10 小休3-5分鐘。
11:20 小休3-5分鐘。
11:40 2010營地。低窪地積雪頗深，風滿大的，路條在向右15m處。
12:30 2038峰附近，及連續三個山頭，略有陡上，此時隊員的體能開始下降，蔡威龍左
膝蓋舊傷開始疼痛，戴上護膝。換胡祐桓向前開路，並且增加休息頻率。
14:05 2148峰北稜較陡窄稜。
14:25 小休3-5分鐘。
15:00 2148峰附近小休3-5分鐘。洪培芳臨近破功，左腳的雨褲也破了。
15:30 會稜點後過一乾溝處，掏洪培芳背包，幾乎掏空，背負物品由胡祐桓跟蔡威龍背
負。此時路條與航跡的方向不同，胡祐桓前往探路，其他人稍事休息。5分鐘內
探到左側有路條，跟隨路條前進。
17:00 到達翠峰林道10.7K停車處，林道上積雪大約20-30公分，並且颳著大風。由於洪
培芳似乎有凍傷並且失溫，決定先前往停車處，讓洪培芳保暖跟換掉濕衣服。蔡
威龍在打開冰封後門時弄掉了他的鑰匙，所幸門鎖已經打開。考量天色漸暗，步
行往翠峰湖及太平山皆不妥，決定在車內過夜。胡祐桓跟蔡威龍在車外尋找鑰匙
無功，便進車保暖，安置妥當後用手機撥打112、119、110皆不通。一支無線電
可能因為電池問題開不到一分鐘即斷，可能是電池問題，另一支則遍尋不著。沒
有無線電拆隊無法聯繫，外面又已天黑，在沒有遮蔽的林道上風雪非常大，認為
尋找通訊點可能危及安全，決定暫停尋找。計畫隔天一早風雪稍歇時再找尋通訊
點，若山下仍然無法幫助我們，則嘗試下至太平山山莊，若該處沒有人可以接應
，再嘗試前往土場或是返回車上。當下將糧食及飲用水分為兩天，大家吃完晚餐
各自就寢。
D3 (01/25)
07:05 在車內研究何處較有可能有通訊。並且開始解凍一些冰凍的裝備。
08:25 胡祐桓和黃振剛前往翠峰湖觀日台方向尋找通訊點，約定時間1個半小時回到停
車處。
09:00 走過頭，行至翠峰林道11.5k處仍無訊號，折返。
09:10 翠峰林道11.3k處發現訊號，聯絡到留守人，約定20分鐘後聯絡。
09:30 留守人告知山社校友謝晉凡跟陳雪溱已經在大同準備上山協助，並且要求隊伍自
行通報消防隊。約定半小時後通話。
09:35 聯絡消防隊，轉接至太平山派出所，胡祐桓告知可由翠峰林道步行至派出所，經
討論後，搜救人員認為路面冰封太過危險，要求隊伍原地等待，將派人攜帶冰爪
上山，預計耗時約2小時，約定10點通聯。(後得知7點時，警方曾嘗試進入翠峰
湖山莊救援受困者，但積雪太深車輛無法行駛，所以提議步行上山。後來應該是
積雪被清除，警方得以開車來協助09:50留守人來電告知隊伍陳雪溱跟謝晉凡將
開車至登山口，因為無法確認是警方還是山社前來，請留守人代為詢問。通聯結
束，再嘗試撥打119時失敗，此時已接近與蔡威龍約定之時間，遂折返停車處，
在翠峰林道11.2K處發現更佳的通訊點。
10:00 回到車上。蔡威龍已找到鑰匙並且整理好裝備，洪培芳煮了熱飲。
10:20 胡祐桓跟黃振剛休息後，再次前往翠峰林道11.2K通訊處。
10:25 聯絡上留守人，留守人告知警方已經到達7.8K處，未約定下次通訊時間。再次撥
打119時仍無訊號。
10:30 搜救人員抵達10.7k停車處，遇見蔡威龍和洪培芳，詢問隊伍狀況，得知另二人
還在通訊點回程的路上，開車前往搭載。
10:40 胡祐桓跟黃振剛遇上了開車上來的派出所警員，隨同一起回到10.7k停車處。
10:50 開車下山。由於車內空間有限，大部分的裝備都留置車內，主要將貴重物品、醫
藥包、通訊器材及少量保暖衣物帶下山。
11:30 全體回到太平山派出所，停留約半個小時，派出所已備好熱食跟薑茶，非常感謝
他們，並在陳雪溱學姊的陪同下回答記者們的問題。
13:00 路面積雪消退露出柏油路面，拆雪鏈費時10-15分鐘。
13:30 抵達太平山遊客中心，提供麵包跟飯糰，在此處停留5-10分鐘。謝晉凡、四季溯
溪的朋友與許多警消人員在此留守，深感此次動員的龐大，對他們的協助由衷感
謝。
13:50 回到土場車站歷史展示館(C0)尋找遺失的無線電，未果。
14:50 抵達宜蘭縣消防局大同分隊，副局長與消防局同仁提供鹹粥、茶及許多小點，盛
情款待下在此處叨擾甚久。此行領受來自各界的恩惠，隊員皆感念在心。
15:20 離開宜蘭縣消防局。
16:00 到達宜蘭轉運站，感謝消防局人員載我們至此，隨後各自解散。
附錄二、遭難山山下通聯紀錄
記錄目的：用以說明山下所接收到的資訊，及接收到山上資訊後所採取的應對措施。
主要人員：
隊伍召集人（以下以領隊代稱）：胡祐桓
留守人：劉毓欣
山難部長：游旨价
山下通聯紀錄：
D1 (01/23)
14:32 領隊告知留守人隊伍位於1921鞍部，正在下大雨，預計紮營，視天氣狀況決定隔
天是否單攻或撤退。當下留守人告知領隊隔天氣溫最低，並向領隊確認是否還有
單攻的機會。領隊表示應該可以，約定隔天早上再次通訊。
註：留守人通聯時將領隊回報的「下雪」聽成「下雨」，因而導致誤判。
D2 (01/24)
06:37 領隊打來向留守人回報：「早上醒來，隊伍在1921西南鞍部前，往回積雪有15cm
厚，目前雪壓垮外帳了，決定撤退。」留守人告知領隊應盡快撤出，並約定
07:00再次通聯。
07:00 留守人詢問領隊才得知昨日通訊時已下冰雹，今日早上已積雪，雪快壓垮帳篷，
爐頭結凍，衣服因為低溫有點變硬，回程路跡尚明，能辨識路條。留守人告知領
隊稍早與山難部長通訊後，認為救援隊上不了山，主要還是得靠隊伍自己的力量
走出來，並提醒雪地行進時注意事項、保暖、如何解決爐頭等，遂停止通話。
19:00 因為靠近山難時間，留守人開始聯繫山上的人，但都沒有回覆。
20:00 預備山難發生的處理措施，留守人與山難部長討論何時啟動山難機制較妥。開始
搜集報案所需資源與訊息，列工作清單，並將工作分配給當下能聯絡上的社員去
執行。
21:15 啟動山難機制，陸續聯絡通知並安撫家長。
22:06 留守人連同社友田凱仁、黃思維，與社員杜冠毅、歐藹如、賴柏舟、林嘉心等人
到達教官室。
22:30 社員們同時聯繫國搜、宜蘭消防局、家長。通聯結果如下：
因為太平山派出所打不通（後經查證為電話故障），故先聯繫大同派出所。
將地圖路徑資料傳真給國搜。
聯繫到太平山檢查哨，同時間太平山檢查哨似乎有接收到其他單位的初步消息，
留守人報案，並告知山下搜救單位均已傳達完的資訊，詢問可否有任何協助。
23:20 山難部長與山難部成員徐嘉鴻、劉耿豪到達教官室。
23:30 開始山難會議 （留守人、山難部長、徐嘉鴻、劉耿豪），盤點情況如下：衛星
電話未開通所以隊伍沒帶上山，但C0當天領隊有徵詢留守人與山難部長同意，可
以上山，因為附近通訊尚可。山上糧食每人有一包泡麵、兩天份的水、正常兩日
隊食物。人員3老1新，一人有雪地經驗，隊伍沒有雪地裝備。
整合各界態度
大同分隊：希望有雪地經驗的人員先靠近登山口待命，如果明天上山搜救，需要有經
者帶領。（希望先靜候戒備）
宜蘭消防局：態度同大同分隊。
內政部消防署：明天很冷但為大晴天，所以希望派直升機，若有發現隊伍再派地面人
力搜救。（希望先靜候戒備）
搜救隊伍組織
聯繫上具有雪地經驗的社友陳雪溱、謝晉凡，陳雪溱有雪地能力可以先過去，蔡及文
學長可以開車。
D3 (01/25)
00:00 黃思維接到消防署通知，希望能有熟悉當地環境或去過的社員提供地形、植被等
資訊。當下想到有去過的人為社友楊斯顯，遂請楊斯顯與消防署聯絡。
00:25 楊斯顯與消防署的人通過電話，與對方初步討論後，要點如下：
1.路線都在樹林中，無空中搜索可能。消防署傾向以社上自組有雪地經驗的成員為搜
救主力（因消防署的人表示消防隊無雪地經驗，亦無雪地裝備，即使上山恐也不會
成為很大的助力）。
2.消防署告知山難部長如果有辦法找到人出動的話，先到大同分隊報到，早上與消防
隊一同上山。
3.消防署表示這種大雪狀況，若非消防隊的車可能也不會放行。
4.請山難部先與宜蘭縣消防局的邱小隊長聯絡，請他幫忙知會相關單位。
5.消防署請山難部盡可能多張羅雪地裝備。消防署認為如果可以的話，山難部派人上
山也盡量協同公部門的人（消防隊員）較為保險。
00:30 邱小隊長打給楊斯顯詢問目前人手及裝備張羅進度，並詢問如若山難部要派出人
手，預定幾點可以到大同分隊。
00:32 消防署馬隊長聯繫楊斯顯，告知已連絡到北搜劉焜耀負責幫忙張羅雪地搜救人手
，希望山難部這邊先與劉焜耀接洽，看後續應該怎麼處理。楊斯顯請山難部派人
接手與劉焜耀連絡。
山難部收到訊息後，表示未來接到電話請轉到山難部長或留守人的手機。
00:50 山難部聯繫大同分局，大同分局表示明天空搜機會不高，希望以地面搜救為主。
目前希望地面搜救人員06:00可以到宜蘭消防局出發，會隨同崙碑分局一起上山
，目前有雪地支援人力（北搜）。
山難部決議：謝晉凡、陳雪溱搭04:55的噶瑪蘭客運前往宜蘭消防局。
00:57 謝晉凡聯絡上宜蘭消防局邱小隊長，宜蘭縣消防局通知07:00再集合上山。
00:58 謝晉凡和杜冠毅隨學校警衛前往社辦取技術裝備。
01:07 劉焜耀表示北搜三人08:00會到宜蘭縣消防局會合。
01:30 邱小隊長聯繫楊斯顯確認是否謝同學等2人要前往幫忙，楊斯顯告知邱小隊長謝
晉凡與陳雪溱將於7:00到宜蘭縣消防局集合，同時請他有新消息直接聯絡謝晉凡
目前包括林務局、消防隊、北搜加上山社人員已有10人左右明天能出動。
05:00 陳雪溱、謝晉凡出發前往宜蘭。
08:00 山谷登山會（台大登山社畢業校友組成）收到消息，開始訊問隊伍的狀況。
08:29 北搜、消防隊、山社人員到抵達大同派出所準備上太平山。
另外收到消息，隊員蔡威龍的四季山友也開始組織隊伍準備上山。
08:50 大同會合，人員出發。
08:54 領隊來電，隊伍在公路上，人員均安，地點在登山口10.7K，但通訊要到11.2K才
有斷斷續續的訊號，昨天遲歸的原因是洪培芳有輕微失溫。約定20分鐘後再次與
留守人通訊。
山難部馬上通聯搜救人員、教官、家長、陳文山。
自駕車因為沒有雪鏈無法下山，而且仍然需要食物補給。
09:03 救難人員聯繫山難部，要求山難部告知隊伍先往下走自行求援，車子留在山上等
雪融再取車。目前道路可以通到11K。
09:09 消防局詢問山上人員人車是否在一起？以及其位置在翠峰林道10.7K附近？是否
需要有人上去接？如有需求，可以上山接應，如果沒有，請走到太平山派出所自
行求援。並請隊員自行致電119給消防局，或是112-9專救。
目前山難部無法聯繫到山上的人。
09:19 領隊，留守人告知上述事項，並請隊伍先通知消防局報平安，之後再評估狀況是
否需要上山支援。
09:25 山難部長嘗試聯繫消防局，想確認隊伍是否已和消防人員通聯，電話過去時，雙
方正在通聯中。
09:26 山難部長聯繫陳雪溱，得知現場消防局兩台車確定會上去載人下來，但雪鏈不一
定會帶上山。
同時等待蔡威龍致電給山難部，請他評估隊伍狀況，並告知他會有車上去載。
09:40 領隊聯繫山難部，告知人員狀況均安，自駕車鑰匙在開門後不見了，但是他們收
到的消息是消防隊會有人走路帶冰爪上山，山難部表示會再確認這點，並告知領
隊山上會有兩輛車開上去載人下來，但不會帶雪鏈。
10:23 大同分局聯繫山難部長救人員已到7.8K處。
10:29 領隊聯繫山難部，告知搜救人員快到了，與其會合之後自行再打119通報。
11:10 搜救人員已接到隊伍，再半小時會抵達太平山派出所。
11:30 隊伍抵達太平山派出所。
附錄三、遭難山搜救人員紀錄
日期：D3 (2016/01/25)
預備上山搜救人員：陳雪溱、謝晉凡
(同山下紀錄，搜救人員與宜蘭縣消防局邱小隊長約定07:00至宜蘭火車站對面的消防局
集合，後改約定08:00。)
05:00 陳雪溱與謝晉凡於葛瑪蘭科技大樓站會合，預計05:40出發。等待蔡及文學長拿
衛星電話過來，不過05:40後仍未出現。
05:52 蔡及文學長來電說快到了，約10分鐘後取得衛星電話。
06:05 乘噶瑪蘭客運往宜蘭出發。
07:16 抵達宜蘭轉運站，與消防隊通聯後，對方表示將開車來載我們二人。
07:33 與山難部劉耿豪通聯，表示我們已到宜蘭，正要前往消防局。隨後由車輛載至消
防局，與大隊長陳慶保大哥碰面，確認參與人員身份及裝備後，消防人員即載我
們前往大同分隊。
08:24 抵達大同分隊，消防人員確認裝備後，隨即出動四車，帶搜救人員及裝備上山。
08:55 陳雪溱在車上由FB討論區得知山上人員已有通聯且在翠峰公路處，便轉告消防人
員。
09:24 山難部來電，請陳雪溱詢問是否可從林務局借用雪鏈，供山上威龍的自駕車使用
09:35 車輛駛至太平山遊客中心，開始加掛雪鏈並電話詢問瞭解狀況。於遊客中心與新
板山搜一車四人碰面（廖書堅、趙秀瑩、林家緯與張喜巖）。另有林務局人員在
場（加掛雪鏈後隨後上山）。
10:14 消防人員經討論後，決定留下一車、大隊長及兩名隊員，其餘三車載陳雪溱及趙
秀瑩上至派出所，若中途有車輛因雪無法前進，再將人員及裝備轉移至它車。
11:05 大隊長收到訊息：消防車輛已駛至太平山莊，警務車輛載山上人員約40分鐘後到
達。
11:30 大隊長收到訊息：山上人員已至太平山派出所。
11:47 謝晉凡和消防人員、新板山搜等8人下至鳩之澤溫泉處吃午餐。
附錄四、山難檢討會會議記錄
檢討會議出席人員名單
山難部長：游旨价
隊伍留守人：劉毓欣
出席領隊：楊斯顯、劉耿豪、張瑞宇、江映蓁、陳慈楨、王思涵
隊伍成員：胡祐桓(隊伍領隊)、蔡威龍、洪培芳、黃振剛
其他出席人員：黃思維、沈明勳、林奕君(代理社長)、薛克昭
1. 簡述山上隊伍情況
胡祐桓：第一天(2016/01/23)六點五十五分從登山口出發，一路上路條清楚且路好走。
十點二十五分過2010營地，十點五十分到2038峰，出現一些冰霰，但離開迎風
面又停了。直到十二點午餐時，才發現冰霰在非迎風面也有出現，而且開始有
堆積的現象。當時想說冰霰比較像一點點小雪，不太算積雪，決定再往前走看
看。下午一點十分到1921西南鞍，冰霰越下越大，此時確定明天最遠只單攻到
遭難山，也符合撤退的條件。又考量到今天可能來不及撤回登山口，擔心晚上
會積雪更嚴重，想說找個好營地，看記錄上切到附近林道紮營，下午三點時打
給留守告知行程及隊伍狀況。
第二天(2016/01/24)六點二十分起床，發現積雪已經有15-20公分厚，打給留
守人，留守人說因為山下塞車，若有狀況可能無法支援，要靠自己走出來。八
點四十五分收拾完正式出發，這時忘記打給留守人報備。十二點半到2038峰，
此時隊員體能開始下降，且威龍膝蓋痛開始戴護膝。下午三點到2148峰，培芳
臨近破功了，又走一小段到會稜點，三點三十分掏培芳背包，繼續往前走。直
到五點走到登山口，此時風雪還是頗大，先帶培芳進車子保溫。整頓完以後，
全員躲進車內嘗試通訊，手機完全無訊號，一支無線電弄丟，另一支疑似電池
出現問題突然壞掉。此時評估無法拆隊，因為天色已暗，且沒無線電可通聯，
又全隊體力狀況不好，故沒有先派人出去通聯。
第三天(2016/01/25)早上七點五分開始解凍裝備，看地圖研究往哪個方向走比
較容易有通訊，看要往太平山莊還是翠峰湖山莊找，後來決定往翠峰湖方向。
八點二十五分出發去找通訊，早上九點十分在11.3K成功打給留守人，約定二
十分鐘後再通聯。九點三十分留守人告知謝晉凡跟陳雪溱已經在大同準備上山
。山難部告知我們自行打119，消防隊幫我們轉給太平山派出所，我們有提議
嘗試自行走到太平山派出所，派出所員警覺得比較危險，由他們穿冰爪或開車
上來救援較妥，後來他們開車上來。十點二十五分留守告知警方已到7.8K，十
點半搜救人員抵達10.7K停車處，十點四十分接到我跟振剛(通訊組)，之後再
回停車處把所有人接回太平山莊。
游旨价：請培芳跟威龍補充一下自己當時身體出狀況的情形。
蔡威龍：上個禮拜在加納富溪撞到石頭，所以有點不太舒服，但這隊一開始走的時候都
不太有影響，第二天可能一直在持續運動，尤其是剩一到兩個小時可回到停車
處時，開始明顯疼痛，舉步維艱。跟振剛借護膝，但因為平常沒在戴，所以戴
了感覺幫助也不大，雖然會痛，但一直持續走也是沒問題。只是回到車子以後
，覺得腳的狀況不是很好，所以去找通訊點時被領隊安排留在車上。
黃思維：除了描述身體狀況，有沒有要補充一下自己在決策方面的參與情形？
蔡威龍：午餐有討論要不要繼續往前走還是要往後撤退，那時有一些冰雹堆積，因為還
不到下雪的程度，並不影響行進，所以決定繼續走。直到下午一點抵達1921西
南鞍，開始下得比較大，才決定趕快就近找林道紮營。
洪培芳：關於失溫部分，隔天早上因為腰扣結凍無法扣起，所以背包都用肩上受力，走
起來頗吃力，然後後愈走愈衰。
楊斯顯：你有跟領隊報告這個狀況嗎？
胡祐桓：有，而且每個人都是這樣。
洪培芳：以前爬山有累過，但從來沒有這麼累過，非常不舒服，甚至後來到平地跟下
坡或休息都無法減輕。後來掏背包的時候，我也懶得下背再上背，就直接請
他們從背包拿東西出來。後來幾乎都只能走跟停，意識有點模糊，做不了什
麼事情。
劉耿豪：你在過程中有跟其他人提過你的情況嗎？因為記錄上是說第二天下午三點破功
，但前面可能會有一些徵兆。
洪培芳：因為一開始以為是體衰，但後來累到一個不尋常的地步，才發現狀況不對勁，
所以的確是下午兩三點掏背包才確定自己不行。
劉耿豪：所以你是意識到你快不行，才告訴領隊？
洪培芳：是，就意識到自己快不行才告知領隊。
胡祐桓：補充一下，因為培芳體力本來就比較差一點，走路速度比較慢，想說可能是他
的節奏，所以比較晚才發現。
謝晉凡：你那時身上防寒衣物有哪些？
洪培芳：一件長袖和三件外套，包含一件Gortex雨衣。雨褲有一腳破了，所以後來幾
乎都沒有用，手套是威龍溯溪戴的那種薄的，一直戴著毛帽，脖子有用頭巾
圍住。
游旨价：出發前有提醒領隊你們要看失溫的資料，你們有看嗎？
洪培芳：有，我有看，在我印象中，失溫是會冷，可是這次很奇怪，我是很累，但沒有
感覺到很冷。
楊斯顯：不是，真的失溫的時候你不會感覺到冷。
劉毓欣：你看失溫還有哪些其他症狀？
洪培芳：疲倦、身體不協調。
楊斯顯：我看你這些情況不就是失溫嗎？
洪培芳：我有身體不協調嗎？
楊斯顯：你不是無法自己下背包嗎？
胡祐桓：我覺得他應該沒有不協調，那時候走在他後面，看他跨倒木，走起來都OK，不
想下背包只是不想浪費自己體力，應該沒有不協調情況。
洪培芳：是，我那時候跨倒木沒問題。
游旨价：那請你講一下有關決策的事情。
洪培芳：第一天那三次撤退的討論都是我主動提起，我一直覺得可以撤退了，第一次是
在迎風面遇冰霰，第二次冰霰開始堆積，第三次是決定紮營。
游旨价：為什麼考慮要撤退？
洪培芳：我在出發前得到的訊息是，遇雪就要撤，所以覺得已經達到標準。後來跟領隊
確認是遇雪不要過遭難山，所以想說隔天單攻遭難山也不違反。還有我覺得我
們對雪地的認識不足，且有時候雪踩過以後會變冰，很滑不好行走。
劉耿豪：所以你是以不違反留守約定而被說服？
洪培芳：是。那時候也有問威龍，覺得可以繼續走，然後留守人有雪地經驗，想說山難
部可能覺得我們有一定的雪地行進能力，所以就相信我們的隊伍。
楊斯顯：你們隊員有什麼雪地經驗？
洪培芳：我去過雪訓。胡祐桓兩三次日本郊山遇雪。
蔡威龍：有穿冰爪由瑞岩溪溯登合歡主峰的經驗。
張瑞宇：想知道你們討論紮營的情況。
胡祐桓：到1921西南鞍的時候決定紮營，因為根據氣象預報，想說過下午兩點以後應
該會是大雨或雪，所以天氣會變差。且一路往回撤除了2010都沒有好營地，
積雪的情況下可能得有好營地，看記錄想說1921南鞍有舊林道，就先去平坦
地紮營，那時只有下些冰霰，想說等明天早上天氣轉好再走。但也有想到明
天可能會積更多雪，但我們認為我們只走一點時間，所以明天要撤回去應該
也不是問題。
劉耿豪：想問林道那邊有沒有植被，是否開闊或有遮蔽？
胡祐桓：林道平坦，樹林有遮蔽，算避風。
陳慈楨：氣象預報內容為何？何時看的?
胡祐桓：星期五下午，顯示星期六到星期日的晚上最冷，可能會下雪。
楊斯顯：為何不回撤2010營地？
胡祐桓：那裏是塊沼澤地，擔心碰到大雪或大雨，可能不太適合。
劉耿豪：你們只有四個人，中間隨便找塊營地應該都勉強可以紮。
胡祐桓：因為不太確定下雪的情況，營地要多好才能夠應付，所以就想說挑好的營地來
度過晚上，而且考量到隔天應該也撤退得出去，沒必要紮在比較糟糕的營地。
陳慈楨：你們紮營的時間很早，且營地有網路，有沒有想到提早撤退且上網查氣象？
胡祐桓：那時候沒有想到上網查氣象，後來雪開始變大以後，也沒有想拔營先回撤。
張瑞宇：確認一下，你們紮營時都沒有人提出明天可能雪況會大到無法撤退這點嗎？
洪培芳：在西南鞍決定要紮哪裡的時候，我有提出。
張瑞宇：那你被說服的理由是什麼？還是因為反正他們兩個同意，然後你覺得也不會太
嚴重，所以就聽他們的？
洪培芳：大概是這個意思。
林奕君：想問你們紮營以後，你們沒有一直確認雪況持續增加嗎？
胡祐桓：我們確實知道持續增加。
張瑞宇：但我覺得他們是沒有想隔天會這麼誇張。
胡祐桓：某種程度是這樣覺得，下午看到雪況變大，就決定明天直接取消單攻直接回撤
，但沒有想要就地拔營立刻下山。
楊斯顯：想問第二天行進時的雪況？
胡祐桓：積雪15-20公分，但飄雪不大，在森林裡面風不大，出森林在稜線上才風比較
大。
陳慈楨：你們第一天打給留守，目的主要是報備你們狀況。沒有想到跟留守討論紮營決
策？
胡祐桓：因為我們在西南鞍隊伍已經討論過，想說應該不用每次決策都跟山難部討論，
因為也不是每個點都有通訊點。
洪培芳：我們是紮營以後，才開始找通訊點，通知留守。
楊斯顯：想問會稜點過後平緩稜那段的雪況，有沒有考慮到說已經積這麼多雪的情況下
，即使到登山口，也無法開車下山？
胡祐桓：幾乎整片都積20公分，坦白說沒有想到無法開車下山，是想法上的盲點，因為
以前都是到登山口就安全，解除留守了。
黃思維：你們第二天回到車子以後，隊伍的討論情況？例如找通訊點。
游旨价：我想知道你們寫說回到車上後，晚上風雪變大，人員狀況是多差？
胡祐桓：培芳那時候狀況很差，完全無法往前走，無法參與決策，只能照顧好自己。威
龍膝蓋受傷的情況下，在最後一兩個小時回到登山口有重申很難繼續前行，所
以不太放心跟我一起去找通訊點。
游旨价：那有沒有考慮過做什麼治療，例如吃止痛藥。
胡祐桓：想說吃止痛藥，腳傷還是不會好，只是暫時止痛，勉強走出來。
江映蓁：威龍膝蓋痛的時候，你有想到你們會面臨這樣回不去的情況？
胡祐桓：他痛的時候，我們只差一兩個小時到登山口，威龍覺得雖然很困難但應該走得
到林道。
楊斯顯：那時候威龍膝蓋痛，培芳已經破功？
胡祐桓：幾乎同時。
楊斯顯：所以那時候四個人已經有兩個很差。
胡祐桓：威龍那時候雖然會痛，但走得跟一般人差不多快，行走速度還是比培芳快很
多。
江映蓁：那時候培芳破功，有想到通聯山下嗎？
胡祐桓：他告訴他不行的那時候已經快到林道，想說掏完背包趕快衝回去。
黃思維：可以先回到原本問題嗎？關於回到林道後的討論決策過程。我覺得破功有沒有
打出來不是特別重要。
胡祐桓：兩個人狀況不好，且振剛是新手，派哪兩個出去找通訊都有疑慮。第二點因為
一支無線電已經遺失，所以若拆隊的話，兩隊無法通聯。且我們處理完培芳的
失溫狀況以後，天已經黑了且雪還在下。
2. 還原山上狀況
楊斯顯：當威龍膝蓋痛的時候培芳已經破功了嗎？
胡祐桓：差不多同一時間。
楊斯顯：所以四位隊員中已經有兩位狀況很差。
胡祐桓：但是威龍雖然膝蓋痛但是行進速度仍和一般人差不多，也比培芳快許多。
江映蓁：當培芳破功時你們有沒有考慮打電話下山？
胡祐桓：當培芳表示體力不行的時候隊伍在會稜點後，在距離林道約一個小時的路程，
當時認為只要掏背包分擔重量然後走到林道就好。
黃思維：請把前面的問題先回答完，從迫降之後開始再說明一次決策的狀況。
胡祐桓：第一，有兩個人狀況不好要拆隊已經有安全疑慮。第二，當時只找到一支無線
電，拆隊也無法彼此聯繫。第三，處理完培芳失溫的問題後天色已經全黑，並
且風雪很大。
黃思維：有沒有考慮拆隊沒有通聯的話，試著出去找通訊有沒有立即的危險？
胡祐桓：當下認為隊伍結構不佳、天候不佳又不熟悉雪地狀況，出去尋找訊號是風險
較高的選擇，因此決定留在安全處。但是事後檢討應該仍有出去尋找訊號的
空間。
陳慈禎：釐清一下時間線。你們到達林道後先上車後是立刻嘗試通訊，還是處理完失溫
後才開始嘗試？
胡祐桓：處理完失溫後在車內嘗試，發現沒有通訊，開始考慮要不要出去找通訊點。這
時候討論的結果就是當時狀況非常不穩定，因此直接選擇待在車上。
陳慈禎：那你們到達林道的時候是不是可以分工，不需要每一個人都處理失溫的問題，
一部分人可以先尋找通訊點。
胡祐桓：當時如果一下山做好分工確實可以這樣進行，但是我們一下山沒有預期林道
積雪那麼深，車子沒有辦法開。另外，本來希望用暖氣來改善失溫，但又花
了很多時間尋找鑰匙，耗費了許多時間，也沒有考慮到通訊的問題，這裡有
待檢討。
蔡威龍：另外，從停車地點到翠峰山莊也要六公里，當時已經天黑基於安全而沒有繼續
往前走。
游旨价：吃完晚餐之後就馬上睡覺嗎？睡眠狀況如何？
胡祐桓：我自己並沒有睡著，車子很小又沒有暖氣，十分寒冷。
蔡威龍：我們四人上車後基本上就沒有再出去外面，一推開門風雪很大就會吹進來，大
家甚至連上廁所都沒有外出。
游旨价：幾點起床？
蔡威龍：約六點半。
胡祐桓：我大約六點起床。有印象在半夜兩三點時風雪轉小，六點時已經比昨天小非常
多，太陽出來後整體狀況改善非常多。
游旨价：太陽出來是六點四十分左右？有沒有預設幾點要起床？起床後有沒有感覺通訊
的急迫性？
胡祐桓：知道通訊的重要，但是仍先確認大家狀況後才收裝備去找通訊。
林奕君：想請問培芳的失溫大概什麼時候改善？
胡祐桓：大約在上車後一個小時，但是一直到隔天手指仍有刺痛感。
劉耿豪：在第二天下午三點到抵達林道之間都沒有打算嘗試通訊？
胡祐桓：三點左右時大家狀況開始不佳，但到了真的覺得不對勁的時候估計距離林道也
不到一個小時，雖然最後因為人員狀況真的不佳走了超過一個小時。
黃振剛：到達林道時的風雪應該還是可以嘗試通訊，但是因為大家看到車子而有點鬆懈
，沒有考慮周延。
江映蓁：有沒有帶雪地帳？
胡祐桓：因為有兩頂外帳，威龍自己多帶了一頂。