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作者: cake10414 (Peter) 看板: Gossiping
標題: [新聞] 普悠瑪18死最終調查報告 運安會10/19記
時間: Sat Oct 17 20:50:47 2020
1.媒體來源:
蘋果
2.記者署名:
李姿慧
3.完整新聞標題:
普悠瑪18死最終調查報告 運安會10/19記者會喊卡！背後有特殊原因
4.完整新聞內文:
普悠瑪號2018年10月21日發生翻覆出軌釀18死，行政院運安會去年(2019年)成立後，應罹
難者家屬要求，重新針對普悠瑪號事故「補強」調查，最終調查報告預計今年10月19日（
下周一）公布，原本規劃19日當天召開的記者會現卻傳出臨時喊卡。據悉，政府高層考量
公布時間點在事故2周年前夕恐引發罹難者家屬二度傷痛，因而改在網路上「安靜」公告
調查報告。這也是交通運輸重大死傷事故最終調查報告取消記者會說明的首例。
普悠瑪出軌翻車痛失18條人命、導致288人輕重傷，行政院當下立即組成調查小組，檢方
也進行偵辦，無論行政調查或檢調偵辦，都認為超速、司機員人為關閉ATP列車自動防護
系統是肇事關鍵主因，另也包括台鐵組織和車輛設備等問題。不過，罹難者家屬不服，要
求公正獨立機構介入調查，國家運輸安全調查委員會（簡稱「運安會」）也在2019年8月
因應此事而生，宣示展開「補強調查」，並將此案視為頭號任務。
歷經一年多調查，趕在普悠瑪號滿2周年前夕，運安會最終調查報告將於10月19日出爐。
據悉，運安會原訂10月19日將召開記者會公布普悠瑪號最終調查報告，普悠瑪號罹難者家
屬也早已掌握公布時間點，且規劃前往向運安會提問，由於最終調查報告公布時間過於接
近普悠瑪號事故2周前前夕，引發政院高層關切，考量可能會引發家屬傷痛，或可能再度
引發社會紛爭，希望運安會取消記者會。
對此，運安會主委楊宏智證實，目前的確是規劃最終調查報告公布時不以開記者會的形式
說明，行政團隊有些想法，考量太接近普悠瑪號事故兩周年，怕引起家屬情緒上的擾動，
但相關調查報告該有的資料和新聞稿，都會在19日當天上午10時在運安會網站上統一公布
。
■最終調查報告 列出27項改善事項
楊宏智表示，相關調查報告將會比照飛安調查最終報告模式，依照ICAO(國際民航組織)標
準，公布肇因、潛在因素和改善事項，其中肇因有很多，有組織因素、人員操作、車輛設
備等問題，包括交通部、鐵道局、台鐵局、車輛原廠日本住友商社、駕駛工會等都有派代
表協助調查，經過初審複審和陳述意見等，完成縝密調查報告，也提出了27項改善建議，
提出針對相關缺失的改善建議，相關調查會比以往更多內容、更廣泛、更深入。
楊宏智指出，在公布最終調查報告前一天10月18日，運安會將先與家屬見面，將提前一天
向罹難者家屬完整性說明，因為家屬沒有工程背景，因此會盡可能讓家屬問清楚、問完整
，運安會一定會很有耐心處理，會議不設定要開多少時間，盡力做到運安會該盡的責任，
向家屬清楚說明。
18日當天預計會有8位到10位的家屬出席，是否會擔心家屬無法接受調查結果？楊宏智表
示，站在調查專業立場來說，運安會已經盡力，因出軌第一時間點，因運安會還未成立，
無法立即蒐證，過了1年之後，從法院移交證物接該調查案，但運安會從專業上已盡該盡
的責任了。
■今年4月曾公布調查事實資料 出軌前列車時速140公里
根據運安會今年4月21日公布普悠瑪號調查事實資料報告，初步認定列車出軌前，列車控
制監視系統（TCMS）記錄車速為140公里/時，電門把手位置顯示速度140公里，出軌前1秒
才意識到並嘗試將速度拉至0，但已來不及，且煞車把手位置為0，顯示並未操作剎車，最
終釀成列車出軌，而出軌和翻覆幾乎是同時發生。
根據資料顯示，該普悠瑪號前一趟車主風泵已異常，但接手的司機員不知情，隨後上路受
列車主風泵故障影響，列車在出軌前70分鐘發生13次MR動力不足的情況，列車自行減速剎
車，動力自動切斷；司機員反覆與台鐵聯繫試圖排除維修，期間司機關閉ATP「未即時」
通報，直到約30多分鐘後、翻車前2分鐘才第一次提起。司機員也嘗試電門把手從OFF到
140公里來回操作，要恢復列車動力，但因ATP已遭關閉，司機員發現時速在140公里時僅
剩1秒鐘，雖電門把手往下壓，但已來不及減速且沒有操作煞車把手。
運安會當時調查事實資料也指出，主風泵調查發現其性能有衰減現象，主要在於主風泵油
溫過高，導致主風泵停止，肇因於冷卻器鰭片上方有異物堆積，中空絲膜除濕器內部裂化
、潤滑油品質劣化等等，導致原本應該有4台正常運作的主風泵只剩2台可以運作，剩下這
2台的因為運轉力過高，散熱不良，系統執行就容易造成停機。
■運安會建議台鐵訂最低裝備需求手冊 主風泵故障就不出車
運安會19日將提出27項改善建議。運安會指出，航空公司有一套最低裝備需求手冊(MEL)
制度，只要清單上面任何名列的設備故障一發生，飛機就不能起飛；以同樣的模式，運安
會也建議台鐵建立這一套系統，主風泵或相關重要設備故障就不發車。除了台鐵，運安會
也對普悠瑪號承包商日本住友提出五項改善建議。
不過，台鐵在去年早已實施「機車車輛異常影響程度分級制」，若行駛中的列車故障狀況
達第四級，將立即停駛，一年來曾攔下81列無法出庫、立即停駛處理的故障列車。
根據運安會調查，事故列車主風泵散熱器都是雜草，導致散熱功能不佳進而影響動力時有
時無，此一情形主因設計時將主風泵放在底盤下，台鐵列車經過山線雜草多的環境，容易
吸入雜草，且維修也沒有發現。
運安會表示，司機員超速僅是壓倒駱駝的最後一根稻草，但並非全部因素，也因此，運安
會也從這根稻草開始，一步一步找到根源，把所有根源都撈出來。
5.完整新聞連結 (或短網址):
https://tw.appledaily.com/life/20201017/4ZLTS6J4ZNAOBKNL4BOL5TDTJI/
6.備註:
考量可能會引發家屬傷痛，或可能再度引發社會紛爭 所以取消記者會???
政府也太貼心了吧? 所以原因是因為雜草?
※ 編輯: cake10414 (49.216.101.83 臺灣), 10/17/2020 20:58:27