[新聞] 3次免費諮商,然後呢?推動「求助常態

作者: qazsedcft ( 蛋包飯 )   2023-10-31 02:29:40
1.媒體來源: 《報導者》 | The Reporter
2.記者署名:
文字/陳德倫
攝影/陳曉威、鄭宇辰、馬雨辰
核稿/方德琳
責任編輯/張詩芸
3.完整新聞標題:3次免費諮商,然後呢?推動「求助常態化」,擴大年輕世代心理健康支
持網的新挑戰
4.完整新聞內文:小彩(化名)因龐大的國考壓力,身心狀況拉警報,完成免費諮商預約後
,卻被告知計畫經費用罄而被取消,直到衛福部加碼後才重獲預約機會。8月初衛福部推出
的「年輕族群心理健康支持方案」反應熱烈,背後反映了什麼樣的社會氛圍,而政策又有什
麼再調整的空間?(攝影/陳曉威)
https://i.imgur.com/Lp5QGQo.jpeg
今年(2023)8月,「年輕族群心理健康支持方案」(下稱年輕方案)正式上路,衛生福利
部心理健康司補助15~30歲民眾3次免費諮商,這是亞洲首次有國家投入大型計畫支持普遍
性的心理諮商,也彰顯政府的重視。不過方案開跑才半個月,就陸續有幾個縣市傳出可服務
人數已近上限,得暫時停收新案。為此,心健司9月初宣布「加碼」,加總後今年預算達1億
723萬元,預計共可服務22,341人。
在政策滾動檢討過程中,《報導者》採訪服務使用者、社區諮商所、專業組織、學者及政府
單位,歸納實務面遭遇的挑戰;近10年,年輕族群自殺率明顯上升,3次的諮商期待達到什
麼效果?被篩選出的高風險個案,又有什麼資源和方法能夠承接呢?
早晨的那通電話,讓小彩(化名)陷入絕望和相對剝奪感,她以為的浮木突然成夢幻泡影─
─原本約好的諮商被取消了。
那陣子,國考的壓力累積到極限,小彩的身心狀態岌岌可危,29歲的她從研究所肄業後,再
也沒有校內的輔導資源可用。但她記得網路上有宣傳,政府說要補助15~30歲的年輕人3次
免費諮商,於是鼓起勇氣預約。
被取消的前一天下午,諮商所才通知小彩,已經根據她初談的議題配對到合適的心理師,3
天後就可以正式諮商,沒想到幾個小時後,諮商所就收到台北市衛生局的公文:8月20日起
停收新案,即使個案已預約,但只要尚未執行第一次諮商,皆算新案,不能再收。小彩就這
樣被劃出界外。
「我已經認真跟你講了心裡的想法,也預約了,好像我的問題有解決的方法,但是隔天突然
打來跟我說沒有了,原因是沒有預算。我覺得很莫名其妙,很有剝奪感,但當下我也沒路可
選。」
小彩說,當時她查詢衛福部的網站,沒看到任何預算用完的公告,更別說方案才推出不久。
不只台北市,幾個人口密集都會區的名額也在8月中下旬陸續告急,原本預計用到年底的2,8
80萬預算,不到1個月就見底。9月5日,衛福部心健司緊急追加7,843萬預算,可再有16,341
人受惠。
被放進「等待名單」的小彩,9月22日再度接到諮商所的電話,她終於可以預約了。只不過
隨著國考結束,心理不適已舒緩不少,她猶豫是否要把機會留到以後,「但是那時候搞不好
又沒錢了,還是要先用。」
為何鎖定年輕人?15~30歲自殺率攀升,在危機前及早介入
心理諮商在台灣社會的能見度和接受度雖逐漸提高,但離開校園後,年輕人普遍難以負擔自
費諮商的費用。「年輕族群心理健康支持方案」便期待能降低有意願者的嘗試門檻。(攝影
/馬雨辰)
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方案上路以後,曾有精神科醫師質疑,有些使用免費諮商的民眾心理困擾程度並不高,只是
想「嘗鮮」或是日常生活中遭遇挫折,擔心經費沒有花在刀口上,讓資源效率打折扣。
對此,中華民國諮商心理師公會全國聯合會(下稱全聯會)常務理事黃楷翔認為,年輕方案
的主要精神是把心理協助的階段往前拉,不再只關注有高自殺風險的三級個案:
「過去是我必須被家暴了、性侵了,或是真的要自殺了,社會資源才進來,諮商補助往往是
針對已經掉進去洞裡、甚至爬不出來的人,我們努力讓他們爬出來。可是這一次的方案,做
的是中端及前端的工作。」
本身也在社區執業的黃楷翔指出,15~30歲的族群正在自我發展的重要階段,無論是青春期
的探索,或是拿著尚未成熟的自我與社會磨合,都是高度濃縮且殘忍的歷程。把資源挹注在
這個年齡層的重要性在於,他們是經濟條件相對匱乏的一群,卻是最有能力和彈性去覺察和
調整的一群,及早、及時介入的效果最好。
此外,15~30歲的年齡設定,更是心健司諮詢專家後的決策。台灣大學公共衛生學院健康行
為與社區科學研究所所長張書森,長年投入自殺防治研究,他與多位學者共同盤整台灣的自
殺數據於國際期刊發表,發現台灣年輕族群的自殺率自2014年起從下降轉為上升,且2014至
2019年間平均每年成長11.5%。
張書森接受《報導者》採訪時形容,自殺個案就像一座金字塔:「一個自殺身亡背後可能有
10到20個企圖(attempt),每個企圖背後可能有10到20個意念(ideation),那每個意念
背後,又有更多是精神困擾的人,所以水底下冰山的量是相當值得重視。」
他分析,如果以台灣人口統計常見的5歲一組來看,15~19歲、20~24歲、25~29歲3個族群
,自殺率在過去10年皆增加,但30~34歲則相對持平,年齡再往上甚至有些微下降,「依照
這個趨勢做一個指標,年輕族群可能需要額外的一些支持。」
張書森也提醒,除了支持離開學校後、資源上「前不著村後不著店」的社會新鮮人之外,大
眾很少關注到,有些年輕的自殺個案根本沒有學籍,因此不在校園的安全網之中──這次的
方案也是接觸他們的好機會。
首波數據分析:六都使用最多、各地服務機構量能有落差
心健司在9月5日追加預算、宣布啟動第二波方案的記者會上,提出8月分執行的總體數據,
共計有5,702人使用,若以每人將使用3次換算,經費使用率已達95%;其中有58%的個案在心
理諮商所接受服務,其餘依序是心理治療所、基層診所及醫院。
假如從年齡切入,24~30歲占比最高、有70%,而未成年人為6%,這可能與學校輔導體系的
承接及未成年諮商需法定代理人同意有關。至於性別方面,女性使用者是男性的2.8倍。
張書森說明,台灣過去50年間,男性整體的自殺率約是女性的2倍,男性較少求助是讓自殺
率產生差異的因素之一,其他還包括男性更常採取高致死率的自殺方法,且經常合併物質濫
用。但值得觀察的是,年輕族群中自殺率的性別落差正在縮小,例如15~19歲的年齡層甚至
已接近1:1。張書森說,這並非是男性受到保護,而是女性也開始採取高致命的方法(如上
吊、墜樓)。
https://bit.ly/46OqpXR
進入地方層級,可以看到六都的服務據點和使用人數仍明顯高於其他縣市。其中台北市的使
用人數高居首位,占全台的31.7%,比原本配發的預算還多出453人。台北市15~30歲的戶籍
人口數並非最多,為了釐清名額為何快速用罄,市府做了進一步評估。台北市衛生局心理衛
生科科長陳小燕發現,有50%的使用者來自外縣市,可能是從新北市來念書和工作。
「我這邊諮商所、治療所多一些,他們就近使用資源,醫療衛生的東西不分地方,只要民眾
願意,我們都提供服務,」陳小燕回應。也有業內人士分析,新北市在第一波方案推行時便
對每個服務機構設下配額限制,才有辦法保留到那麼多名額,也讓民眾往其他地方移動。
從資料也看出服務的城鄉落差:離島縣市幾乎沒有個案,馬祖甚至連預算都沒有分配到。心
健司過去的文件曾提及,預算分配是參酌高中以上學生數及心理衛生服務人力,但《報導者
》記者詢問詳細的計算方式,官方則不願多做回應。
昔日如今心理諮商所所長、花蓮縣諮商心理師公會理事長林涵,8年前從台北移居花蓮,在
她開業前,花蓮只有一間心理諮商所。林涵解釋,花蓮的自費諮商市場當然不比都會區蓬勃
,民眾接受度也沒那麼高,「我們這邊的心理師雖然這些年慢慢愈來愈多,但目前整個公會
也才90個,還包含台東地區的。」而且,這些心理師也未必都在社區,許多是在學校、社福
機構、法院和監獄等地服務。
回憶起8月的情景,林涵說,扣掉週末幾乎每天都有新案,所內3位心理師的量能已經開到最
滿,還是應接不暇,最後只能請民眾分散到其他諮商所。除了在地人,她更接到其他縣市的
詢問,「他們那邊滿了,跑來我們這邊問,西部的高雄、台中、台北,因為這個方案可以用
通訊諮商,但我們都會考量諮商最好還是面對面,所以盡量鼓勵他們在附近找到資源。」
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台北市在這波方案中服務全台3成的個案。北市衛生局心理衛生科科長陳小燕表示,樂見年
輕人願意重視自己的心理健康,而為了提供更完善的服務,社區心衛中心也在持續建置中。
(攝影/鄭宇辰)
量能及補貼──第一線工作者的真實心聲
就連專業工作者也沒想到使用會如此踴躍。方案剛起步時,人生設計心理諮商所所長盧美妏
正好在美國,台北的心理師夥伴提供諮商,她遠端協助個案管理。盧美妏說,年輕人多是夜
貓子,常常三更半夜來預約,每天至少收到5則以上的訊息。
盧美妏也發現,這些詢問者大多對心理諮商有基本認識,只差踏進來的臨門一腳,「十幾二
十年前,我剛開始學這個專業的時候,大家一直在討論汙名化的議題,怕大家不願意走入診
間,現在是所有人都要擠進來。」
總量控制
於是,諮商所在8月面對最主要的問題是:不確定名額何時會用完,預約的個案能否完整做
完3次諮商?為了避免「悲劇」發生,盧美妏的做法是提早關閉預約──北市府宣布8月20日
起停收,她的諮商所則在11日就先行截止,未雨綢繆。
「這件事也很微妙,諮商所每天要自己上去check數據,確認還能不能再收新的案子,我們
也不知道,每一個案不是可以談3次嗎?但他們好像隨時會停,就是大家憑感覺。」之所以
出現這個操作問題,原因是官方後台數字是以「人次」而非「人數」計算。
換句話說,裡面的人可能談了1次、2次或3次,人次名額用完就結束,不保證每個人可以談
完3次。心理師擔憂毀壞和個案的信任關係,如果沒有開始不打緊,一旦建立關係便不能中
途抽手,這是基於對個案身心的考量,也是專業倫理。不過,心健司已公開表示,經費會設
法補足,讓已開始諮商的民眾能接受完整的治療。
年輕方案雖是心健司的政策,但實際執行仍仰賴地方政府的配合協調。在全台服務人數和參
與機構數最多的台北市,陳小燕解釋,從加碼後的第二波方案,為了避免預算快速燃燒殆盡
,北市開始做配額管控,針對合作的80家機構調查規模和量能,給每個心理師相同配額,「
比如說這個心理師這一段期間,最大量讓你服務4個人,如果這一家登記5個心理師,就給20
個名額,大家服務品質才會一樣。」
陳小燕也強調,這是原則,但機構必須定期回報執行狀況,執行完畢不夠的要補,沒用到的
則配給更需要的機構,滾動式調整。
補貼定價
另一個引起業內討論的是費用,年輕方案補助每次晤談1,600元,心健司心理健康科科長王
芃宣接受《報導者》採訪時回應,費用是參與政策規劃的七大公、學會的共識,也是經費綜
合考量後的結果。
在台北市執業的盧美妏表示,自費諮商在各地有不同的市場價格,台北市一般落在2,000~3
,000元,視心理師的資歷和能力而定,1,600元的補助是低於行情,「方案特別寫40分鐘,
用1,600元來算,分鐘薪水是一樣的,問題是根本不可能,我們都還是談50幾分鐘,按照心
理師平常工作的習慣和架構。」
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人生設計心理諮商所所長盧美妏肯定政府願意投入預算,但也坦言方案前期上路較倉促,確
實帶給諮商所不小的行政壓力,也要承接民眾因資訊落差引起的情緒。(攝影/陳曉威)
她說,為了不讓參與方案的心理師覺得虧,拆成得做調整,但行政、場地都要錢,相對就會
影響諮商所的營運。但資深的心理師仍可能考量價格而不願意加入,對想要挑選特定專長的
民眾就比較可惜。盧美妏提議可開放讓個案補差價,以過去曾執行的「醫事人員及COVID-19
染疫死亡者家屬心理健康支持方案」為例,「例如說有老師是3,000元,政府補助2,000元、
個案可以再補1,000元的差價選擇這個老師,這在雙北是比較合理。」
在台北、新北、新竹、台中皆有據點的蛹之生心理諮商所也積極參與政府方案,在8月份共
開了160案。所長譚慧蘭說,雖然中央是希望不要另外加價,但仍有其他名義可收取,各地
公告的服務機構名單,都會標註額外的掛號費、行政管理費和場地費,讓民眾參考。所內的
同仁們當時亦有討論,最後決定不另外收費。
譚慧蘭解釋,「政府好不容易願意推,我們很感動,覺得心理健康被大大重視。所以我們決
定就不用加,用這個價格來解決,就像去跑馬拉松,有補給站跟去便利商店買礦泉水的感覺
還是不一樣,你就會願意跑下去。就算你給他補50塊,他還是會覺得我要多付錢。」
次數限制
一般來說,短期心理諮商以6~8次為架構,因此方案公告補助3次時,的確引起不少心理師
微詞,質疑能有什麼效果。
全聯會常務理事黃楷翔則用「試用包」來比喻年輕方案,「今天就是一個保濕用品的試用包
,用3次就沒了,不一定有效;可是你在試用的時候會有感覺,你就知道這個你喜不喜歡,
有感的話,你可能會去問正式的專櫃,所以其實是讓民眾有機會體驗心理諮商。」
他相信,比起專業工作者大聲疾呼心理諮商有多好,不如真實的使用者經驗,還有身邊朋友
的推薦。況且,3次也有3次能做的事,黃楷翔認為心理師仍可以做評估和轉介,幫助個案對
當下的問題有更多的感受、意識和認知角度,擴充不同的觀點。
更重要的是,個案在諮商尾聲可與心理師共同討論還有哪些資源可以使用,例如銜接回學校
輔導或轉介精神醫療,當個案對這些管道有迷思的時候,心理師也可以協助釐清。黃楷翔說
,有些民眾怕看精神科被貼標籤,「我們可以在過程中讓他明白,雖然現在談完了,可是我
確實感覺你可能有一些睡眠或情緒問題要處理,我也可以幫他做精神科藥物的衛教,這同樣
在心理師的訓練裡面。」
轉介及承接──篩出高風險個案,然後呢?
嘗試過校內外諮商的Nana(化名),認為政府可考慮一定比例「使用者付費」的做法,部分
補貼、部分自費,提高民眾使用時的投入程度,也可以讓有限資源服務到更多人。(攝影/
陳曉威)
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從學校到社區,23歲的Nana(化名)試過校內心輔資源,也花錢做過自費諮商。高中時因為
失眠和焦慮問題開始看身心科服藥,今年年初,她獲得第一型躁鬱症的診斷,病況起起落落
,現在一天得吃11顆藥。
有時Nana會出現解離的狀況,原本從宿舍到學校只要10分鐘的路程,卻不明所以地走了2個
小時,室友問她去了哪裡,她卻無法回想起,「會有一個最後的畫面,很像在看電影,就可
能畫面定格在門口,下一秒突然切到另一個地方,我印象我過了一個馬路,然後就不見了,
不知道中間到底是怎麼回事。」她有時也會叫不出室友的名字,只好把手機的通訊錄名稱記
載詳細。
「每天早上起床,我會先check我的日記和聊天紀錄,因為我可能說了錯誤或奇怪的話,」
此外,Nana也有自殺的念頭,曾寫好出事後的交辦事項。
當年輕方案上路,Nana很快就去預約,但她直言3次諮商時的精神狀況都很不一樣,談的內
容相當分散。而根據方案規定,第一次和第三次諮商時要請個案填寫情緒量表,超過一定分
數即高風險者,機構要做精神醫療轉介。
「我現在諮商到現在,從來沒有被轉介過,就算我分數填得很高。可能是,我一開始就說我
有看精神科,」Nana尷尬地笑,既然有在吃藥,轉介與否似乎已無差別。
曾任精神科醫師的張書森解釋,醫師不只提供治療和藥物,更重要的是生理、心理的全面評
估:
「比如說有一個人已經失眠困擾好幾天,非常嚴重,這時候他有意願接受短期的睡眠藥物治
療,當焦慮下降,他才有餘裕去做一些諮商或是討論,獲得談話性的支持,這兩件事情並不
是說只能挑一個。」
年輕方案的統計顯示,有3成的個案應被轉介。王芃宣看到這個數字,一則以喜、一則以憂
,她解釋年輕方案是公衛結合臨床,目標就是接住高風險個案,「一則以喜是我們這個方案
是有效的,真的有篩到高風險,一則以憂是這個數據好像還滿高的。這方案是第一次推行,
現在才2個月,本來想先試試看年輕人的接受程度怎麼樣,我們其實也不知道,沒有預料到
反應這麼熱烈。」
面對高風險個案,或是3次諮商結束後仍有需求者,該怎麼辦?王芃宣回應,心健司有擬出3
個路徑:
在原來的心理諮商所、治療所或醫院繼續接受治療。
心健司有針對各縣市的整合型心理健康計畫,在全台共有381個心理諮商服務據點,根據地
方政府資源不同,提供不同次數的免費或優惠方案。
正在布建中的社區心理衛生中心,截至10月底全台共有38處,離島地區皆已完成設置,可提
供民眾諮詢。
雖說全台號稱有這麼多諮商據點,但記者實際查詢官網,發現各地資訊仍相對雜亂且不完整
,對有意願使用的民眾來說似乎不夠便利。當資源散落在各處,有時候反而是參與許多合作
案的心理師和諮商所更清楚如何連結。
蛹之生心理諮商所副所長李雅君就曾服務過一位遭受性暴力的個案,家庭暴力暨性侵害防治
中心通報後進行兩階段共24次諮商,考量到性創傷需要長時間修復,她便將個案銜接到犯罪
被害人保護協會,再開了三階段的諮商,共30次;由於個案待業中,符合地方勞工局的方案
,又可以再加上6次。
所長譚慧蘭則形容,安全網不是沒有,只是彼此之間沒有橋梁,「缺乏整合,甚至承辦也不
知道,專業者也只能舉一部分。我相信一定還有更多地方,其實是有資源,隨著服務年資夠
多,機構才能跟外部做不同的連結跟合作。」
社區心理衛生中心全國布建中,資源最豐的台北市怎麼做?
2000年就成立的台北市中正社區心衛中心,是台北市衛生局在佈建各區心衛中心的核心,也
統籌規劃社區諮商門診的業務,提供民眾平價的諮商資源。(攝影/鄭宇辰)
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在年輕方案中被視為後續承接去處的社區心理衛生中心,是行政院社會安全網之下的計畫,
由衛福部心健司補貼地方政府建置執行,目標是2025年達成全國71處,平均每33萬人口就要
布建一個中心,目前許多縣市都還在趕工中。
位在台北市金山南路一段的中正社區心衛中心,早於許多計畫,2000年便已落成。陳小燕表
示,目前中央將另外補助台北市5處,其中萬華、文山已建置完成,北投、信義今年正在進
行中,後年希望完成南港心衛中心,未來一個中心可照顧2個行政區。為了支撐這個服務量
,陳小燕估算每個中心約需要35名人力,包括執行祕書、督導、心理師、護理師、社工、關
懷訪視員等。台北市寸土寸金,加上各地爭搶心衛專業人才,空間和人力都是挑戰。
至於社區心衛中心如何與這次的方案結合,陳小燕回應,假如民眾經濟條件許可,自然可以
在原本的機構繼續諮商,但若有需求又怕負擔過重,公部門可以來接手。
只要經過當事人的同意,諮商所可以把個案轉到社區心衛中心,由中心的諮商或臨床心理師
先電話聯繫,初談後評估是否需要開案,只要成案,諮商費用由公費支出,民眾無須付費。
但陳小燕也提到,心理師不只服務年輕族群,而是全年齡層,量能和資源畢竟有限,評估後
也許也會分流到12個行政區的院外諮商門診。諮商門診是衛生局委託台北市立聯合醫院松德
院區安排心理師,民眾只要負擔250元即可。
心衛中心到底有多少量能?陳小燕認為很難估算,「多少量叫不夠,很難去預估,因為我們
的量是流動性的,現在一個心理師接了幾個案子,有的可能開始轉出去、有的要結案、有的
可能做分流,讓量能保持在一定的品質之上。」院外諮商門診、學校輔導體系、高關懷計畫
都可能是分流的去處。
《報導者》記者詢問,年輕方案至今是否有轉介任何個案到心衛中心,得到的答案是「還沒
有」。陳小燕說,當初都有和簽約機構宣導,有需求可以轉介,但回到根本仍要尊重當事人
的意願,「至少我們現在的概念,是已經建立出那個管道,他現在即便沒有,可是在他不舒
服之下,知道要來這裡。」
不過,社區心衛中心的運作方式仍因地方政府而異,目前尚待觀察;領導者設想的機構定位
、對該領域的專業認識程度,也會影響業務重心和資源的配置。
將心理健康求助常態化,有助於降低自殺的認知可近性
在台灣,重視心理健康的政策也許是創舉,但在一些經濟發展良好的已開發國家,確實已經
投入大筆經費和行動。張書森提到,在英國有健保系統支持的諮商計畫;在澳洲,心理健康
更是個政治議題,「他們重要的從事政治的人,一定要提出心理健康的方案,這是選民非常
看重的事情。」在國家層面上,張書森也期待方案的討論帶起更多倡議。
就個人層面,他更認同求助是需要學習的,如果今天要突然去跟別人談自己的困擾,很多人
也許不知道怎麼表達。張書森用了一個生動的比喻:「這好像心理健身房一樣,我們不會因
為去到健身房,就身強體壯開始長肌肉;你必須要實際操作,要有器材跟教練,給你一些建
議或跟你一起合作,你也信賴他,然後適時修正,獲得某種學習之後,不只在健身房裡面,
回去也能從事健身的活動。」
對於心理諮商,很多人腦海中的畫面是好萊塢電影,躺在診療椅上回憶5歲以前的童年,張
書森提醒,「大部分能獲得幫助的並非如此,而是討論當下的狀況、遇到的困擾,從裡面學
到原來這是心理困擾的展現,而且在過程中覺得被傾聽,覺得這件事情是可以講的,而且我
並不孤單,很多人有類似的情況。」
而國家級的投入和補助,正是在加持這個過程的正當性和合理性,把為了心理健康去求助給
常態化、正常化(normalized)。
張書森在研究中發現,網路使用和年輕族群的自殺率有關聯,他強調,這並不代表網路一定
危害心理健康,而是在媒體管道上容易戲劇化地再現自殺行為,提高了自殺的認知可近性。
可近性意味著人在困擾和絕望中,和自我傷害或自殺的想法有多接近,這些模範可能來自名
人、口耳相傳或社群媒體。而在全國自殺防治中心的調查裡,認為「自殺是個人權利」的同
意比例,也從2006年的49%上升到2020年的75%,令人憂心。
張書森直言,用「求助常態化」來替代自殺常態化,會是一個好的方向。
「我有情緒或是精神上的困擾的時候,並不是想說我要去自傷或自殺,而是想說我要去求助
,有另外一個管道,而且覺得我是有這個權利的,是可以獲得資源補助的,這是一件大家都
認可的事情。」
5.完整新聞連結:https://bit.ly/3FF3CC0

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