1.媒體來源:報導者
2.記者署名:
文字／嚴文廷、陳潔、柯皓翔
攝影／陳曉威、余志偉
刊出日期：2021/12/10
3.完整新聞標題:
【中研院研究人員染疫追蹤】病毒、倫理、學術爭奪──揭開P3實驗室的茶壼風暴
4.完整新聞內文:
12月9日，中央流行疫情指揮中心在晚間緊急召開記者會，宣佈新增一起本土案例，一名
中研院基因體中心P3實驗室的20多歲研究人員確診。疫情中心指揮官、衛福部長陳時中指
出，研判「因近期無出入境、社區感染性也低，實驗室可能性最高」。中研院長廖俊智今
（10日）也出面開記者會強調，已組成由中研院三學組（數理組、生命科學組與人文社會
科學組）研究人員代表、院外專家、P3實驗室專業人士、行政主管及政風單位的調查小組
，將於10天內向指揮中心提出調查報告。
若證實為實驗室感染個案，將是台灣繼2003年SARS後，第二次重大的高風險病原實驗室感
染事件。P3實驗室的管控流程、人員培訓問題再獲關切。《報導者》掌握到的中研院內部
會議文件顯示，COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）疫情爆發後，P3實驗室主導單位與
組織多次調整，出現數起排程上的疏失及人員懲處。儘管P3實驗室操作的是具高傳染力及
致病性的病毒，卻也是最具高度價值及發展潛力的研究材料，成各方研究單位爭搶重鎮，
也讓專業管理添加「人為」變數。
「這次事件我的責任重大，是當事者，不是局外人，」中研院基因體中心P3實驗室負責人
、研究技師詹家琮，今天回覆《報導者》採訪詢問時，表示自己「不方便受訪」，但透露
出自省意味。
2003年時，詹家琮就是台灣少數投身SARS病毒實驗的人員，當年他服務國防醫學院預防醫
學研究所「P4實驗室」，因操作過程不慎染疫。他的資歷和經驗，在去年（2020）中研院
因應COVID-19疫情、擴大啟動P3實驗室下十分獲倚賴。
中研院基因體研究中心也是在2003年時成立，前院長翁啟惠是首屆中心主任，並在他任內
成立P3實驗室，詹家琮也是由他延攬進入。翁啟惠今日線上參與「光電在大健康應用趨勢
論壇」時指出，「不論實驗室規範再怎麼嚴謹，都還是由人類操作，都會發生萬一，此案
可做為往後重要經驗。」
基因體中心與生醫所曾因使用P3違規遭懲處
過去一年，中研院積極因應COVID-19展開各種藥物篩檢、疫苗開發等研究案及委託案，但
P3實驗室也出現各種亂象。
《報導者》取得一份2020年12月中研院內部會議紀錄，基因體中心與生醫所的P3實驗室都
為了外部公司申請使用，在P3實驗室運作規劃小組中討論，並針對排程上的疏失做出決議
進行內部懲處，如再犯將停止使用P3實驗室資格；凸顯在疫情下，P3實驗室排程先後順序
成了學術圈內兵家必爭之地。
中研院目前有兩個P3細胞實驗室，分別在基因體中心與生醫所，疫情尚未爆發以前，申請
P3實驗室的計畫並不多，排程都由兩個實驗室自己處理；但去年底總統府關心疫苗開發進
度，發文要求中研院配合，衛福部也發文請求協助，因此由院長廖俊智再成立「P3實驗室
運作規劃小組」並擔任負責人，其餘成員都是中研院院士，負責決定實驗室的使用排序，
尤其是疫苗相關研究優先處理。
由於疫苗開發都是非中研院的研究計畫，尤其是當時國內各家疫苗廠都搶著要先做動物實
驗，哪一家排前面將關乎開發進度，讓中研院的P3實驗室不只是學術在搶，連外面的廠商
也動用各種關係希望能將排序往前挪。
當外部計畫直接成為實驗室的優先項目，也讓不少研究者頗有微詞，但為了國產疫苗開發
只能照做。當時就有研究者建議，規劃小組應該公佈實驗室的排序標準，公開透明讓所有
人都心服口服，但院方並未接受這樣的建議，依舊是規劃小組開會後決定。
去年底，基因體中心和生醫所分別爆出未與廠商簽約、未送審議，即擅自使用P3實驗室進
行實驗，以及擅自將某公司委託案內容取代原本排定的P3實驗室申請案。去年12月31日由
廖俊智親主持的「第14次P3實驗室運作規劃小組討論會議」中，由出席的副院長劉扶東及
陳建仁、王惠鈞、姚孟肇等院士列席下，決議：兩單位涉入研究人員都因此遭降低後續P3
排程順位，如再犯將停止P3使用資格。會議更特別要求基因體中心及生醫所應加強對內部
人員（尤其是年輕PI）宣導廠商合作案之相關規定及必須流程，並同步加強督導。
針對這兩件P3實驗室違規事件，中研院面對《報導者》查證時回應：「針對違規事項，本
院均依照會議結論所述進行後續處置。」
實驗室使用違規和研究倫理規範踩紅線，不盡然會直接導因實驗室操作可能出現問題，不
過，不按排程進行、臨時插隊的實驗，都可能壓縮實驗室人員的工作、增加風險。
排序機制不透明，引發學術爭奪戰
003年SARS流行期間，全台只有2～3間P3實驗室。這幾年因應禽流感、結核病、HIV等新興
傳染病，政府才開始大量建置，然而對應的計畫不多、沒有常備的人力。COVID-19爆發後
，P3實驗室從乏人問津到各單位需要排程、登記卡位，才能入內使用；誰先使用、誰能使
用，排程上也沒有明確的決策機制，實驗室成為學術爭奪的重要資源與戰場。
「P3實驗室數量少，動物實驗室尤其稀缺，當藥廠或研究單位要進行各項COVID-19相關實
驗時，掌管設施的單位就會面臨排程問題，」一名熟知P3實驗室運作的專家直指，「哪個
研究優先、哪個研究次之，一直沒有明確的討論機制，決策不夠透明。過去部分單位就出
現資源排擠狀況，使既有研究案暫時擱置，被迫更改研究方向。」
從SARS期間就在台灣少數P3實驗室參與病毒研究的台大兒童醫院院長、台灣感染症名譽理
事長黃立民說，這一波疫情確實讓P3實驗室的使用率增加，不過以台大來說，平時約莫有
4～5個單位需要使用到P3實驗室，各單位需在開放登記的期間內登記，「時間排程是常態
，因為每一個計畫都有固定時間需要進去P3實驗室，不過大部分的時候都可以登記到，有
時會需要配合他人時間，往後延一點時間，不是什麼大問題。」
《報導者》掌握到中研院「P3實驗室運作規劃小組」分別是廖俊智、陳建仁、劉扶東、姚
孟肇、王惠鈞，以及有「冠狀病毒之父」之稱的賴明詔組成。
中研院學術處長陳建璋受訪時解釋，「P3實驗室運作規劃小組」成員均是中研院院士，以
國家疫苗發展作為排序的考量，並開會討論後決定排序，直到今年6月疫情稍緩，申請P3
實驗室的量減少後，7月起院內計畫直接上網登記，由實驗室來決定是否進行計畫；至於
規劃小組僅審查院外計畫，並以電子郵件的方式通知審查結果。目前P3實驗室仍是量能滿
載，實驗室每兩個月要提出排程送交學術處。
壓力、疲勞、趕件，都成「風險」
P3實驗室可操作的病原體為「影響人體健康嚴重或可能致死，且有預防及治療可能者」，
這些研究本身就有一定的風險，除了SARS-CoV-2（COVID-19的病毒名）以外，過去也都是
用來處理新興傳染病，包括禽流感、HIV第一型、第二型，以及結核病。
為了避免研究人員染疫，疾管署訂定嚴謹的實驗室管理規範與SOP，主管機關也會每年檢
查，各方面都十分詳盡。
「但是所有的標準都是『人』要去做的！處理病毒以後，有沒有把東西封好？然後處理廢
棄物的時候，手有沒有沾到？只要人一不小心、太累了，就會出錯，出錯不是意外，進去
10次、100次、10,000次，總會出錯，」黃立民說。
一位曾有P3實驗室操作經驗的研究人員也說，執行高風險實驗，被感染的風險是一定存在
的，所以才會有這麼多相對應的SOP、服裝配備、硬體設施來做風險管理，「沒有吃燒餅
不掉芝麻的，你只能想各種辦法讓芝麻不掉身上或地上。」他表示，在這種「國家級」的
機構裡研究全球都在關注的病毒，操作者心理及身體承受的壓力大，疲勞、心急趕件，都
有可能在實驗過程中造成風險。
風險一定存在，除了靠規範指引，就得研究人員的操作熟練度，反覆訓練來降低風險。疾
管署訂出「高防護實驗室新進人員生物安全訓練課程認可規定」，必須完成13項主題、至
少15小時的課程，並通過測試合格，才能進行相關操作，全程歷時約2～3個月。有些單位
，例如台大，新人還需要在操作約2年以上的資深研究人員監督下，在P3實驗室執行8次，
通過實地練習考試，才能獨立操作，這是一項有高專業門檻的工作。
不過，在疫情緊急時刻才開始培訓，加上經費有限，人員即便受過專業訓練，仍難以久留
，只要待上2～3年，就是「資深」等級，P3實驗室流動率也極高。
國衛院感染症與疫苗研究所副研究員杜鴻運表示，「穩定性」對人力來說至關重要，足夠
的實驗人員可以降低人員疲乏，降低錯誤發生，有的單位有10多人可輪調，有的單位約略
只有5人。人員是隸屬在「既有編制」還是「計畫人員」，在在影響人員的流動狀況，應
避免因為計畫結束而使人才無以為繼，而需要重新訓練。
為什麼留不住P3實驗室的研究人員？
目前全台通過疾管署認證的P3實驗室一共有12間，P3實驗室的研究人員，多是各單位研究
者的助理；助理們會不會進到P3實驗室，得看其所屬的研究者，是否有申請需要進P3實驗
室的科技部研究計畫。「其實台灣P3實驗室，有歷史的只有2～3家，其他都是這幾年因為
看到禽流感、結核病、HIV等新興傳染病才開始建立的；而這些單位原本的研究，也沒有
需要使用到P3實驗室，只是接了計畫任務才能執行，這些新的實驗室，經驗上也比較少，
」黃立民說。
每年科技部核可的相關計畫很少，沒有計畫就養不起人力，人力當然也會有一定的流動率
。「以台大來說，我們的編制就是管理員一人，其他就以計畫來申請助理；今年沒有計畫
，人力的費用就不見，一年4～5個計畫是平均值，多一點、少一點都有可能。」
除此之外，研究人員的待遇也不高。長年在P3實驗室進行HIV、H7N9等相關研究的台大醫
學檢驗部副主任張淑媛表示，由於研究人員的薪水來自於計畫，即32,000元，「這些人員
真的工作很辛苦，我們多半還會去申請一些額外加薪，但也需要計畫負責人去額外申請才
會有。」
此次染疫的20多歲研究人員，也在中研院僅僅工作了半年多就離職。黃立民表示，「一般
待個2～3年以上，大概就是P3實驗室中資深的研究員了吧！」
實驗老鼠咬傷常見，釐清問題後再檢討流程
此外，這次確診的中研院研究人員，因為曾表示自己在實驗室兩度遭老鼠咬到，也是指揮
中心朝向實驗室感染調查重點釐清的方向之一。對此，中研院今天證實，兩隻老鼠分別帶
有Alpha和Gamma株；而中研院P3實驗室內的病毒株有Alpha、Beta、Gamma和Delta株，都
是從疾管署申請分讓來的病毒，10月時為了進行「單醣疫苗」發展之用。
遭實驗老鼠咬傷是否會成感染的途徑，尚待調查。但一名資深的P3實驗室人員向我們透露
，實驗室人員遭老鼠咬傷是滿常見的，新手可能是技術上的不純熟或是對老鼠的不熟悉導
致的，而老手其實也會因為過度自信而不夠專注，導致被咬，「被咬之後一般都會有一套
處理的流程，從傷口處理到通報、追蹤、檢討改善等等。」有些機構的P3實驗室對操作人
員有追蹤機制，每天填寫一天的行程──什麼時間在哪裡、什麼時間有移動，都必須回報
。
這名實驗室人員認為，目前需要比對確診研究員體內的病毒跟操作的病毒是否為同一株，
如果病毒種相同，有可能是因為操作上的不當而染疫，但也不能排除遭其他無症狀感染的
同仁傳染。他強調，「從實驗中感染的話，可以從監視系統回放人員的操作過程是否有不
嚴謹的地方來做判斷。如果確認是流程或操作管理制度的問題，再來做檢討改善；如果不
是因為操作或管理上的疏失造成（染疫），隨意更改制度和流程，這樣不但無法解決問題
根源，且對其他操作人員是很大的風險。」
他認為，操作人員也是一般民眾，也會上、下班，也會放假、出去吃飯、跟其他人接觸等
等，所以不幸染疫不代表是因為該人的工作所造成，首要還是先趕快釐清源頭在哪裡。
至於被感染病毒的老鼠咬到是不是就會被感染？這名研究人員解釋，目前還沒有這樣的案
例或研究，只能推論老鼠的唾液中有可能存在病毒，「但從傷口或血液感染的機率看來，
我認為很低，畢竟真皮或肌肉組織及血液不是病毒適宜的環境，它最適宜的仍是我們呼吸
系統的環境。」
阻止P3染疫事件重演，專家：應維持長期人力、讓機制更透明
儘管此次中研院研究員感染事件是否為一起實驗室感染事件，仍待相關單位調查，但國內
P3實驗室在資源分配、管理與人力訓練確實存在許多問題。身為國內學術研究龍頭的中研
院院內都曾爆出違規事件，顯示潛藏的危機仍在，制度的建立仍待強化。
張淑媛說，其實減少失誤最重要的方式，還是做好人員的教育訓練，「SOP再多，人員沒
有好好落實都沒有用。」除了紮實訓練外，台大醫院也以充足排班人力為優先，「P3實驗
室的管理員負責監控內部狀況，管理員是依照《勞基法》工作，週末、國定假日、晚上下
班後實驗室都不開放，一個時段至多4小時，可以操作的時間有限，人力也不會太勞累，
就只是把實驗時程拉長一些。」在她的實驗室裡，也有待超過5年的資深研究人員。
一名專家指出，未來台灣將有更多新建P3實驗室可供使用，有關單位應要建立明確、透明
的實驗排序機制，最好成立內部諮議委員會討論，才能讓眾多申請者信服、做到公平，不
讓決策權限集中在少數人身上。他進一步建議，建立獨立的管理者、使用者、監督者三方
機制，才可以達到利害關係平衡，促進良性互動，也有機會避免意外發生。
杜鴻運也觀察，「經費」將影響各P3實驗室能否永續經營。以國衛院為例，其實驗室過去
曾因維護成本極高、缺乏長期政策支持，一度停止運作，後來成功申請經費重啟後，剛好
碰上疫情爆發而能順勢因應，也獲長期經費支持；不過新建的實驗室能否同樣獲得穩定經
費，值得未來持續關注。
「現在開放了更多單位，如果疫情過後，都沒有需要使用P3實驗室的相關研究怎麼辦？」
張淑媛認為，疫情結束後，還是無法避免有一段時間的人力流動與銳減潮。未來經費如何
分配、人力如何維持，「平時沒有仗給它打，怎麼知道戰力如何？這些都要考慮。」
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