我是社會局約聘菜逼八社工
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看了台南最近這兩則滿難過的，10月23日病人殺親屬；10月25日母親殺病人。同樣都是思
覺失調症的病人，只是病人與照顧者兩者的角色互換。
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10月23日下班騎機車途中，就覺得自己滿多情緒的，有點想流淚。以為這樣的感覺，只要
繼續在忙碌的工作中就會遺忘，剛好後面這則新聞又再次撞擊了我。
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其實這樣的案件，在我們第一線的家暴社工裡面是很常見的案例，只是我的運氣比較好，
人還沒死而已。我之前跟同事也聊過這些社會新聞，大家知道社工跟社會安全網有它的極
限，我當社工就是盡心盡力然後佛度有緣人，只企盼自己能夠帶來稍稍的改變。
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工作有很多無奈，社工的工作有很多挫敗，我自己希望能在網路上留下多一點資料，讓身
邊有相關問題的病人與親友可以在有需要的時候多一點參考，少一點冤枉路。
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通常社工會去看，三角關係：病人、主要照顧者、支持系統。
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社工工作最常遇到的就是失智症、憂鬱症、躁鬱症、思覺失調症的病人，今天就單純寫思
覺失調症。這個疾病用我以前督導的話就是「很多人的人生因為精神疾病搞得一團亂」。
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因為社工也有受過精神疾病症狀判斷的相關訓練，所以有個初步概念，病人會有：
1.正性症狀：大家都不會有，只有病人才有的症狀，例如：幻覺(幻聽)、妄想、意念飛越
、解構的語言(說話與書寫的語法亂七八糟)。
2.負性症狀：大家都可能有，但病人特別嚴重，例如：人際行為退縮、怪異的舉動、情境
辨識能力不佳(無法判斷當下場合應該做什麼事)。
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一位發病長的病人很可能最後呈現慢性化的狀態，例如：自發病後失業在家20多年，無法
外出謀職，或者謀職後工作都做不到3個月，往往由父母來照顧，但病人作息日夜顛倒，
又常常懷疑父母對待不佳，父母大小心，手足不公平，所以常常與父母爭執。一下認為家
具裡面有妖精，所以半夜時候拿棍子把家裡亂打亂砸。一下認為自己是佛祖小孩，父母跟
外人結盟要害他。
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培養病識感與服藥遵從性，還有對醫療單位態度開放，也是社工被期待要做的。精神科藥
物的治療主要處理正性症狀，培養家屬對於精神醫療持開放態度且配合醫囑也是社工會處
裡的。
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我通常會這樣讓家屬理解「精神疾病跟我們一般的感冒與肺結核是很不同的，它很難找到
病灶，不是說藥到病除，而精神科藥物之所以要服用這麼久，這是因為藥物的特色是會在
體內殘留，當體內累積一定濃度的藥物之後，正性症狀才會被壓下去，你才有機會跟他聊
一聊，或讓他穩定去工作。」
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強調服藥的重要性。「所以服藥是很重要的，你會看到他剛吃藥沒幾天，可能說手腳無力
、無法勃起、整個人呆滯、有點失神，這是因為醫生剛開始先開立藥物讓病人的情緒放鬆
，你才有機會好好休息，然後要帶他回診，這樣一來一往醫生才知道該如何調整劑量。千
萬不要自己當醫生挑藥吃或自行減量。」
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家屬有時也會自責自己哪裡做得不對，為什麼生出這樣的孩子，所以像這樣的大哉問也會
遇到，我也要回答。精神疾病的發病原因，我以前學的主流見解是雙因子理論：
1.生理因子：生理發病的閥值。
2.環境因子：環境的壓力程度。
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有些病人可能就向大眾認知的，某個時間點一連串的挫折，性侵，毒品，感情的傷痕發病
。有些人則是完全不知道什麼原因所以發病。可能家族病史，很可能根本沒有任何預兆，
等被醫生診斷時才知道已經病了。
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所以我會這樣看，每個人的發病與壓力耐受程度有先天的差異，在某個時間點環境與時空
的搭配下，超過這個耐受閥值，就發病了。
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我跟家屬說，也安慰家屬。「現在找病灶沒意義，因為他已經病了，你也不用去壓著自己
想什麼地方做錯了，至少你知道你是他的家人，這不是你的錯。」
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不只是病人苦，家人也苦。
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通常會先經歷一段從反認-自責-接受的一連串歷程。偏偏這個疾病又很難處理，尤其還有
汙名化的問題。
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依照精神衛生法與施行細則。現行治療機構就是送醫院精神科或身心科。急性者，有自我
傷害或傷害他人之虞或已經發生，可以強制送醫（第一階段評估）。精神科醫生評估顯著
疾病影響病人生活者，可以強制住院（第二階段評估）。住院原則上住一個月，醫生認為
有必要才會住到二個月。
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我這裡不討論何謂自傷或傷人，何謂「之虞」，這是要另寫一篇文章的學問。
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所以有時候家人會看到，病人住院後精神狀態恢復穩定，出院回家後怎樣都拒絕服藥，然
後病人又變得跟以前一樣，有一些怪異舉動或者到處滋事，在家人與病人的拉扯間沒過幾
個月病人又被強制送醫去住院。
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這種醫院（住院）與社區（回家)反覆進進出出的狀況，在課本上稱做「旋轉門效應」。
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所以之後衍生出各種類型的復健機構，依據病人的年紀與病況，例如：20多歲發病，四肢
健全到處跑跳；已經60多歲發病的病人。會建議去的機構就不一樣。這其中還要再看是否
有攻擊行為或濫訟習慣。
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現行精神疾病機構大約分類如下：
1.醫療端：精神科與身心科，門診與住院。
2.小作所：病人至該機構做職前訓練與初步工作練習，並配合機構工作人員的指導。
3.會所模式：目前實驗性的方案，以病人為中心自己決定機構走向與如何跟外界活動，以
民主與非強制力為主。
4.日間病房：類似病人的社區大學的概念，病人白天去醫院附設日間病房，會有職能治療
師、社工師帶團體，讓病人參與，促進病人的人際互動，並使病人除了長期待在家之外，
能夠跟醫院或社區有附著，減輕親友負擔。病人白天來上課，晚上一樣回家睡覺，不用住
院。
5.康復之家：住宿型機構(也有不用住宿的)，培養病人際與工作能力，會有職能治療師、
社工師帶團體。以培養病人離開機構能夠自理生活為重點。
6.精神護理之家：住宿型機構，以醫療照顧與維持生命所需為主。
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很多時候這不是給家屬或病人的單點菜單，因為現行機構大多額滿，我社工會直接判斷病
人適合走怎樣的機構，避免家屬處處碰壁。家屬通常遇到社工也是生命走向了死胡同，抱
持死馬當活馬醫的心態了。
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以前高雄還有龍發堂這樣的民間單位，早期的時候就是家屬支付一筆金錢，病人永久住在
那裏，現在這樣的單位已經違法且走入歷史。
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我上面所述的單位，看似很多，但工作上最常遇到的是病人無病識感，認為自己沒有病什
麼都拒絕，家屬也許可以騙病人去門診，但是上面這些機構如果要長期穩定使用，一定是
要病人有意願，否則把人送進去也只是過沒幾天就逃跑，徒增家屬與機構負責人的困擾。
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如何培養病人病識感？老實說作為社工，我自己也沒有一個把握，有時候是天時地利人和
。這部分這篇文章不談，走筆到這。
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往往病人都是妻離子散，手足放生，父母已歿，窮得無處可去也沒人理的情況之下，如果
去遊民收容，不如去相關醫療機構，這樣不得不做選擇的時候才會去。
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回到最近這兩則新聞，也是我們社工已經預見的未來。通常病人發病後大多是回歸家庭，
由手足或父母去照顧，也就是擔任主要照顧者。
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如果病人沒有病識感一直滋事，手足間最常見的就是耐心被磨光後，自己搬走或避之不理
放生他。畢竟手足間還是以情誼為主要的關係連結，如果病人原本就跟手足關係不睦，或
者過往有一大段翹家逃學、反覆進出監獄的歷程，或者父母再婚，他跟手足的關係會有一
大段空白。
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畢竟，大家都有自己的人生要過，最常見的就是手足結婚生子組成新家庭與工作忙碌，偶
爾幫忙擦屁股還可以，但頻繁滋事，從家內鬧到社區（社區滋擾案件）。手足最後很可能
只會抱持著「叫爸媽把他趕出去，但爸媽不願意，那就隨他們去吧。」也不再插手。
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新聞上面的是另一種更強的連結，也是常見的狀況，發病後由父母承擔起主要照顧者的責
任，以血緣為主要的關係連結，這就讓問題更顯得複雜，有些父母基於是自己的孩子，就
算被打或滋事，也是拒絕報警，或只是應付我們社工。外界的資源無法介入。
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其實父母並沒有把病人當作是成年人來看待，反而是繼續當成孩子來養，10年20年這樣過
去，養到病人50歲，父母70歲繼續養下去，直到父母無力再養，父母生病，因為對病人沒
有期待，也無法信任外界單位，與其讓病人活著受苦不如帶走他。這就形成本次的新聞案
件，這就有點像偶爾會看到的單親父母帶著年幼子女一起燒炭死亡的案件。
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尤其血緣關係是非常難解的，這不像婚姻暴力的案件，弄個保護令或離婚就有個結束。很
多父母是寧可被打死也不願意讓病人有任何一絲的記錄的。在我工作上這就很難。
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病人沒有病識感，一直鬧事，父母一開始也許會約束管教，但久而久之也都是順著病人，
病人要吃時提供吃的，要買什麼就提供金錢，甚至病人想自己住，父母也是自己搬出去，
每天送餐餵食。整個家庭的組成與互動會變得很扭曲。
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我們說這叫做共依存的關係：父母放不了手，病人從未學習過獨立，所以雙方的關係就持
續僵化，父母與孩子從來沒有分化過。我們社工或護理師最後也只能確認不會餓死人，只
能時間到了就先結案。
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這樣的無奈，可能大家看新聞不懂，怎麼已經這麼多事情了父母還是包容，還是不想外界
接觸；住院一下子就被接回家；在社區鬧事就賠錢了事；要手足多善待病人，要手足多退
讓；留下大筆財產給病人。
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就因為他生病了，就因為他是父母的角色。
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血緣是非常濃厚且牢不可破的關係。
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再加上父母自己也不忍心看著孩子受苦，所以會投入自己的人生整個去扶持病人，就像影
子一樣。
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最後就是支持系統，大家可能在都市裡面看不到的都是機構資源與醫療資源，但鄉下有時
會有乾哥乾爸、熱心鄰居之類的協助。我社工也只能做一點算一點，有資源最好，沒有也
不易外。因為現在這個節骨眼就是資源還在建置與布署中，但人口老化沒有照顧人力卻是
事實。
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有時候我覺得，所謂的跟病人談心，培養病識感，鼓勵父母有自己的人生，鼓勵手足多關
懷病人。醫療端把自己局限在醫院裡面，警察端把自己局限在犯罪處理，只有社會局的社
工因為要往外跑與家訪，好像全部擔下來。我沒有槍，沒辦法開藥，沒辦法打針。就像愚
公移山一樣。
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還有課本上的那套概念，總有一種布爾喬亞的味道，至少在勞工家庭出生地我，或者這些
社會底層的家庭，我每次在運用這些概念時總是有衣服不合身的感覺，怎麼互相退讓？他
們那時代還在流行體罰啊。
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看到這兩起人倫悲劇，我也是無奈，錢、人、資源、家屬、病人、社會風氣都不到位，我
社工又不是醫事人員，沒有判斷是否強制送醫的權限，最終我還是只能介入，讓你不要死
掉不要餓死，達到這個社會安全網的最低目標。