Re: [新聞] 家屬不滿普悠瑪報告「沒真相」黃國昌怒批

作者: ttnakafzcm (燦's)   2018-12-22 22:27:54
※ 引述《ueewen (ueewen)》之銘言:
: 1.媒體來源:
: 上報
: 2.完整新聞標題:
: 家屬不滿普悠瑪報告「沒真相」 黃國昌怒批台鐵滿口謊言
: 3.完整新聞內文:
: 陳燕珩 2018年12月22日
: 黃國昌表示,普悠瑪發生事故前,台鐵內部有發兩封簡訊告知高層,第2封內容提到「列
: 車經檢查無法修復」,這涉及最核心的問題,外界想了解為何列車無法修復仍要繼續開車
: ,是誰做的決策?令人不解的是,台鐵昨報告只提到第1封簡訊,對第2封隻字不提,「請
: 問調查小組為何不敢提?連關鍵的簡訊要隱匿。」
我只針對這段回答
很抱歉 這段就讓我知道說黃委員您沒有看報告了
報告就有提到這件事情
關於本案列車1、8車主風泵異常為何能夠發車
報告紙本第12頁
3.2.3 事故列車樹林調車場出庫檢查
本案司機員 14:02:06 插入鑰匙後,開始進行出庫檢查作業,過程中 14:08:32 與臺北機
務段運轉室進行無線電及行調電話測試,14:09:24 向機務段號誌樓調車員通報出庫(前往
到開線)。
後續列車長A 於 14:42:19 通知「6432 樹調請開車」,本案司機員 14:42:25 回覆「6432
樹調出發注意,開車收到,謝謝」,且道旁號誌機顯示出發號誌,隨即發車前往樹林站。
按本案司機員口述,事故列車出發前第 1、8 車主風泵有抑制現象,復位時又好,之後就
出發運轉。另按列車長 A 口述,發車前本案司機員未提到有任何問題。
(註:對前述主風泵強制停機之故障顯示,依設計按下觸控螢幕確認選項時,故障紅燈恆

;排除故障後,故障紅燈熄滅。TCMS 雖無記錄故障紅燈顯示狀態,然其紀錄顯示第 1、8
車主風泵未復原,詳第3.4.3、3.7.1 節。)
3.4.3節中
三、事故列車編組主風泵異常情形
(一) 第 1、8 車主風泵強制停機
依據 TCMS 紀錄顯示,110B 次列車分別於 12:38:28、12:40:18 發生第8車、第1車主風

強制停機(故障代碼147,故障名稱Comp forcedstop),直至事故列車出軌時,第 1、8 車
主風泵均無復原紀錄(詳圖3.4.3-4、圖 3.4.3-5)。另依車輛設計,駕駛台觸控螢幕顯示主
風泵強制停機之故障訊息時,故障紅燈會閃爍;按下觸控螢幕確認選項時,故障紅燈恆亮;
排除故障後,故障紅燈熄滅。惟 TCMS 並未記錄故障紅燈之顯示狀態。
(這邊我只列第一段 其餘請參閱報告)
另3.7.1節中
3.7.1 出庫及入庫檢查
一、檢查程序
(一) 查臺鐵局對列車出庫及入庫檢查,並未制定完整標準作業程序及表單,僅於少數文件
中提及部分作業事項:
1. 「機班上下班報到管理規定」提及司機員於報到完成後,辦理動力車出庫檢查。
2. 臺北機務段指導股「TEMU 2000 新型自強號起動準備及簡易故障處理」文件中,概要列
出列車啟動相關操作。
3. 「行車事故緊急通報及救援標準作業程序」一、(三)「段內出庫機車故障工作流程圖」
中,列有出庫機車故障時,通知檢查員請求技術支援或要求換車,辦理更換機車。
(二) 另臺鐵局於調查過程提供各車型之「出庫標準作業程序」表單(無TEMU2000 型普悠瑪
列車),惟該表單係供司機員檢定及內部競賽檢核使用,並非列車出庫前檢查使用之作業表
單。
二、事故當日檢查情形
(一) 110B 次列車入庫檢查
110B 次列車回送進入樹林調車場後,分別於 12:38:28、12:40:18 發生第 8 車、第 1 車
主風泵強制停機,惟 110B 司機員無相關通報紀錄,亦未於動力車交接簿填寫車輛情形。
(二) 事故列車出庫檢查
1. 按本案司機員口述,事故列車出發前第 1、8 車主風泵有抑制現象,復位時又好,之後
就出發運轉。惟查事故列車 TCMS 無記錄駕駛台故障紅燈顯示及 BOUN 開關操作紀錄,
故無法得知事故列車出庫前之故障紅燈顯示狀況及本案司機員實際操作情形。
2. 另調閱事故列車之動力車交接簿,本案司機員於事故當日填寫:「動力時有時
無(停留軔機行進中會作用)(1 車及 8 車空壓機強制停止)」,惟無記錄填寫時
間。
這邊簡單來說就是我之前有提過的
台鐵發車(也就是出庫及入庫檢查)並沒有一個SOP及相關表單可以做依循
根據報告中記錄 雖出庫檢查時第 1、8 車主風泵有抑制現象但復位時又好,所以司機才
發車
另外主風泵異常強制停機時列車之TCMS會有故障紅燈閃爍
但TCMS並未記錄哪時候有跳出故障紅燈顯示即BOUN開關操作紀錄
故無法得知事故列車出庫前之故障紅燈顯示狀況及本案司機員實際操作情形
也就是說 雖然黑盒子說主風泵未復原 但司機出庫前復位主風泵 抑制現象又沒了
且沒有相關出庫檢查SOP及表單 結果就是司機自己出庫了
拿航空業來比就是前一趟航班的主風泵壞了結果機師沒說 機務也就不知道要檢查
下一趟航班的機組來了 檢查時發現主風泵有抑制現象
這時候機組會找機務來根據最低裝備需求手冊MEL來決定這個可不可以飛
(但是台鐵沒有這個東西)
如果手冊說不能飛 那抱歉 要換飛機
至於定期保養部分請參照3.4.2....
: 針對行政院昨提出建議懲處名單,黃國昌痛批,普悠瑪列車購車後,遠端監視、主風泵和
: 後期管理系統,該做的通通沒發揮作用,難道先前的交通部長、台鐵局長不用負責?他要
: 求將相關失職人員全部送監察院彈劾,否則瀆職到這種程度,只記一個大過,「開什麼玩
: 笑,有沒有良心啊?」
報告已經說了 不以處分或追究責任為目的
本調查報告依國際間重大運輸事故調查慣例,以釐清事實,探討事故原因,找出問題並提
出改善建議為目的,處分或追究責任不在本調查報告之範圍。
飛安會的事故調查報告也有同樣的一段話
飛安會對飛航事故之調查,旨在避免類似飛航事故之在發生,不以處分或追究責任為目的

The sole objective of the investigaiton of an accident or incident shall be
the prevention of accidents and incidents. It is not bthe purpose of this
activity to apportion blame or liability.
: 黃國昌籲台鐵公開尤振仲訪談全文
: 黃國昌要求行政院和台鐵,盡速公開列車通聯對話記錄和錄音;另外,台鐵事發後有訪問
: 尤姓司機,究竟何時要公開訪談全文?若不是因司機對事實描述與報告出入很大,何以不
: 敢公開?他也呼籲交通部代理部長王國材,請用「嚴肅心情」與家屬討論後續賠償。
: 出席記者會的家屬林小姐不滿說,發生那麼大事故,難道交通部不用負責?昨公布的懲處
: 名單中,很多官員已不在其位,記大過有實質效益嗎?她也抨擊調查報告缺乏誠意,內文
: 專有名詞全寫英文,家屬又不在台鐵上班,怎麼看得懂是什麼意思,「這報告是寫給調查
: 小組自己看的!」
: 家屬董小姐則憤而向王國材喊話,與家屬開協調會時,「不要再拿專有名詞呼嚨我們」,
: 講話講重點、說中文,別再擺出讓家屬不滿的態度。
家屬就算了拉 不要說行政院的調查小組 飛安會的報告也是這樣寫....
另外 錄音沒有人在公開的 空難的CVR也不會公開播放
作者: medama ( )   2018-12-22 22:30:00
中肯
作者: allenn (小笨蛋)   2018-12-22 22:31:00
垃圾政府
作者: ferocious   2018-12-22 22:35:00
原來如此
作者: botopc (大男孩)   2018-12-22 22:39:00
那你錄個打臉黃國昌吧 相信會被讚爆
作者: Anvec (鄉民)   2018-12-22 22:42:00
因為只要講到責任 就可能會發生互踢皮球的現象 無助釐清問題點 還不如好好的找到問題 改善但是黃只想電人
作者: hizuki (ayaka)   2018-12-22 22:44:00
不能要求作秀立委太多
作者: jpadult1 (THE BLIND SIDE)   2018-12-22 22:53:00
調查報告說不以究責為目的 就是表明保持中立立場 還原真相 但不代表不能追究 難道一個報告可以免除所有責任?這是調查結果聖旨?啥鬼邏輯 最近台灣重大空難黑盒子就有公布啊 假專業 你再扯啊
作者: feedback (positive)   2018-12-22 23:23:00
所以出事之前犯錯的人不用追究責任?
作者: traman (無名)   2018-12-22 23:28:00
黃的問法就是想電人要究責 法院會做啊

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