※ 引述《XXXXSOW (嗜插豬豬☻魔法使╭☆)》之銘言：
: 之前看黃國昌質詢
: 幾個重點事項都沒有說明啊
: 發車前已知該車故障仍然發車 誰放行的
: 定期保養根本沒有買料 如何完成保養
: 也就是說在跑的普悠馬通通都沒換零件依然載爽爽
: 行政院又安然混過去囉
: 還是說買料的錢不能查下去會動搖國本
: 嘻嘻
剛剛先簡略了看了一下事故調查報告
很明顯是參考飛安會事故調查報告格式做撰寫
關於本案列車1、8車主風泵異常為何能夠發車
報告紙本第12頁
3.2.3 事故列車樹林調車場出庫檢查
本案司機員 14:02:06 插入鑰匙後，開始進行出庫檢查作業，過程中 14:08:32 與臺北機
務段運轉室進行無線電及行調電話測試，14:09:24 向機務段號誌樓調車員通報出庫(前往
到開線)。
後續列車長A 於 14:42:19 通知「6432 樹調請開車」，本案司機員 14:42:25 回覆「6432
樹調出發注意，開車收到，謝謝」，且道旁號誌機顯示出發號誌，隨即發車前往樹林站。
按本案司機員口述，事故列車出發前第 1、8 車主風泵有抑制現象，復位時又好，之後就
出發運轉。另按列車長 A 口述，發車前本案司機員未提到有任何問題。
(註：對前述主風泵強制停機之故障顯示，依設計按下觸控螢幕確認選項時，故障紅燈恆亮
；排除故障後，故障紅燈熄滅。TCMS 雖無記錄故障紅燈顯示狀態，然其紀錄顯示第 1、8
車主風泵未復原，詳第3.4.3、3.7.1 節。)
3.4.3節中
三、事故列車編組主風泵異常情形
(一) 第 1、8 車主風泵強制停機
依據 TCMS 紀錄顯示，110B 次列車分別於 12:38:28、12:40:18 發生第8車、第1車主風泵
強制停機(故障代碼147，故障名稱Comp forcedstop)，直至事故列車出軌時，第 1、8 車
主風泵均無復原紀錄(詳圖3.4.3-4、圖 3.4.3-5)。另依車輛設計，駕駛台觸控螢幕顯示主
風泵強制停機之故障訊息時，故障紅燈會閃爍；按下觸控螢幕確認選項時，故障紅燈恆亮；
排除故障後，故障紅燈熄滅。惟 TCMS 並未記錄故障紅燈之顯示狀態。
(這邊我只列第一段 其餘請參閱報告)
另3.7.1節中
3.7.1 出庫及入庫檢查
一、檢查程序
(一) 查臺鐵局對列車出庫及入庫檢查，並未制定完整標準作業程序及表單，僅於少數文件
中提及部分作業事項：
1. 「機班上下班報到管理規定」提及司機員於報到完成後，辦理動力車出庫檢查。
2. 臺北機務段指導股「TEMU 2000 新型自強號起動準備及簡易故障處理」文件中，概要列
出列車啟動相關操作。
3. 「行車事故緊急通報及救援標準作業程序」一、(三)「段內出庫機車故障工作流程圖」
中，列有出庫機車故障時，通知檢查員請求技術支援或要求換車，辦理更換機車。
(二) 另臺鐵局於調查過程提供各車型之「出庫標準作業程序」表單(無TEMU2000 型普悠瑪
列車)，惟該表單係供司機員檢定及內部競賽檢核使用，並非列車出庫前檢查使用之作業表
單。
二、事故當日檢查情形
(一) 110B 次列車入庫檢查
110B 次列車回送進入樹林調車場後，分別於 12:38:28、12:40:18 發生第 8 車、第 1 車
主風泵強制停機，惟 110B 司機員無相關通報紀錄，亦未於動力車交接簿填寫車輛情形。
(二) 事故列車出庫檢查
1. 按本案司機員口述，事故列車出發前第 1、8 車主風泵有抑制現象，復位時又好，之後
就出發運轉。惟查事故列車 TCMS 無記錄駕駛台故障紅燈顯示及 BOUN 開關操作紀錄，
故無法得知事故列車出庫前之故障紅燈顯示狀況及本案司機員實際操作情形。
2. 另調閱事故列車之動力車交接簿，本案司機員於事故當日填寫：「動力時有時
無(停留軔機行進中會作用)(1 車及 8 車空壓機強制停止)」，惟無記錄填寫時
間。
這邊簡單來說就是我之前有提過的
台鐵發車(也就是出庫及入庫檢查)並沒有一個SOP及相關表單可以做依循
根據報告中記錄 雖出庫檢查時第 1、8 車主風泵有抑制現象但復位時又好，所以司機才
發車
另外主風泵異常強制停機時列車之TCMS會有故障紅燈閃爍
但TCMS並未記錄哪時候有跳出故障紅燈顯示即BOUN開關操作紀錄
故無法得知事故列車出庫前之故障紅燈顯示狀況及本案司機員實際操作情形
也就是說 雖然黑盒子說主風泵未復原 但司機出庫前復位主風泵 抑制現象又沒了
且沒有相關出庫檢查SOP及表單 結果就是司機自己出庫了
拿航空業來比就是前一趟航班的主風泵壞了結果機師沒說 機務也就不知道要檢查
下一趟航班的機組來了 檢查時發現主風泵有抑制現象
這時候機組會找機務來根據最低裝備需求手冊MEL來決定這個可不可以飛
(但是台鐵沒有這個東西)
如果手冊說不能飛 那抱歉 要換飛機
至於定期保養部分請參照3.4.2....