當初報告發布時的飛安會新聞稿
https://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=1015
2018
10/31
發布凌天航空公司B-31118飛航事故調查報告
飛航安全調查委員會（以下簡稱飛安會）發布：凌天航空公司B-31118 BELL-206B3直昇機
於花蓮縣執行空拍作業時墜毀之飛航事故調查報告。
民國106年6月10日，凌天航空公司一架BELL-206B3型直昇機，國籍標誌及登記號碼
B-31118，執行台灣阿布電影公司於南臺灣及花東地區之空中拍攝作業。該機於臺北時間
約1045時自臺東縣池上鄉法林寺臨時起降場起飛，機上載有正駕駛員1員及空中拍攝作業
員2員，共3人。約於1154時，該機墜落於花蓮縣豐濱鄉協進農場內，飛機起火焚毀，機上
3名人員死亡。
依據中華民國飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容，飛航安全調查委
員會為負責飛航事故調查之獨立機關，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調
查之機關（構）包括：Bell直昇機公司、Rolls-Royce發動機公司、交通部民用航空局、
凌天航空公司、法務部法醫研究所、刑事警察局及相關單位。
本事故「調查報告草案」依程序於民國107年8月31日經本會第70次委員會議初審後函送相
關機關（構）提供意見，並再經相關意見彙整後，於民國107年10月18日經本會第72次委
員會議審議並修正通過。
該事故機未安裝飛航紀錄器，缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態。大部分機體於撞擊
地面時焚毀，部分殘骸無法鑑定與分析。事故地點附近無氣象測量數據，風場模擬只能作
為參考。因此，專案調查小組以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、
測試模擬及機載影像分析，來研判本事故的可能肇因及風險因素。
本案調查結果顯示，該機高度低於500呎以下，下滑角約25度、地速40浬/時、及異常下降
率1,600呎/分，終因高度過低，有可能改正不及而墜毀。本事故可能肇因屬綜合因素，包
括：正駕駛員甲血液存在抗組織胺（藥物濃度24 ng/mL）、偏高的飛航時間、直昇機長時
間震動、以及低空、山區飛行，及夏日高溫環境等，該員可能處於疲勞或生理與心理表現
能力降低的狀態。惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據。
本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現18項。本會分別針對凌天航空公
司及民用航空局提出18項改善建議，務求避免類似悲劇再次發生。改善建議的重點項目涵
蓋：飛航組員藥物使用指南、直昇機飛航環境之風險評估、飛航組員的疲勞風險管理，及
應用簡式飛航紀錄器以提升飛安等。詳細資訊請參閱凌天航空B-31118飛航事故調查摘要
報告。
本調查報告全文可自網站下載 www.asc.gov.tw。
聯絡人：工程師 劉震苑
Tel：89127388-330
Email：[email protected]
報告主文原始檔
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-18-10-001-1.pdf
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-18-10-001-2.pdf
一、與可能肇因有關之調查發現
1. 相關證據顯示正駕駛員甲存在 Chlorpheniramine 抗組織胺藥物之可能影響、法規規定
之最低休息期間及偏高之飛航時間、長時間之直昇機震動、以及低空、山區飛行與夏日高
溫之操作環境等狀況，可能使其於事故時處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態。
惟缺乏評估正駕駛員甲事故時操作表現或決策判斷之直接證據，以致未能判定前述狀況可
能對正駕駛員甲安全執行任務之影響。
2. 事故當時附近之天氣資訊及模擬機分析結果皆低於該型機風向風速之限制，惟山區天氣
瞬息萬變，且風場數值模擬缺乏足夠之觀測資料提供驗證，故無法斷定事故機當時所遭遇
之實際天氣狀況。
3. 因該機未裝置飛航紀錄器，無相關飛航資料，且大部分機身遭火焚燒殆盡，無法進行殘
骸勘驗及發動機運轉測試，以致未能判定事故發生時該機飛行操控系統及動力系統之狀況
。
飛安會已經告訴大家說 發動機等等殘骸因撞擊起火焚燒殆盡都燒光了
當然沒辦法去檢驗殘骸 只能靠機載影片進行分析
另關於疲勞駕駛的部分已經明確告訴大家說缺乏評估駕駛事故時操作表現或決策之
直接證據以致未能判定前素狀況可能對於駕駛操作時之影響
還是老樣子 有證據 麻煩趕快送去飛安會 官文霖執行長應該是很樂意接受的
老美NTSB也被翻盤過 聯合航空811號航班 空中浩劫S01E02
人家可是有一狗票證據給NTSB翻盤
原新聞所說之影片 飛安會也分析過了
不要嘴砲上新聞
更別說之前壹週刊還跟復興航空聯手企圖誤導調查方向
飛安會震怒到直接罰復興航空300萬.....
所以這新聞我看到我也是笑笑啦呵呵呵呵呵