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未遵照SOP 2護理師接續出錯
花蓮慈濟醫院發生離譜誤注射尿液事件，據指出，當天Ａ護理人員自心衰竭病患尿袋中，
以針筒抽取尿液準備拿去檢驗，但抽好後，臨時有事離開，未立即將尿液檢體灌注檢驗用
試管中，便將抽有尿液的針筒留在工作台上，另一名Ｂ護理人員，以為針筒內是生理食鹽
水，便拿起來注射入這名肝硬化病患所施打的白蛋白管路內，整件事疑為二名護理人員連
續失誤所造成。
資深護理師表示，發生這樣的事，真得很難置信！無論是發藥還是為病患注射，護理人員
的標準作業流程要求一定要「三讀」、「五對」，每一環節只要能落實，就能阻斷錯誤的
發生。
為求謹慎起見，要打入病患體能內的針劑藥品，護理人員大多自己抽取，不太假手他人，
且一定會在針劑外貼上藥品名稱，除非真的很忙，抽的又是非藥品，例如生理食鹽水這一
類，才會請同事幫忙抽取，即便如此，拿起針筒要注射時，還是會再向同事確認針筒內的
物質無誤，才會為病患施打。
護理人員指出，自病患尿袋中以針筒抽取尿液檢體後，需立即將尿液檢體灌注檢驗用試管
中，其為連續動作應一氣呵成，即便未完成，也不宜任意放在工作台上，且未貼任何標籤
說明，而護理人員在為病患注射前，一定要確認清楚針筒內的藥品是什麼，這是基本動作
，很遺憾二位護理人員的連續失誤才造成這樣的醫療疏失。