保戶業者鬥法 保險爭議何時了
http://www.cna.com.tw/news/afe/201511080120-1.aspx
一樁三商美邦人壽拒賠意外險的爭議意外引爆民意激憤，事實上雖然9成9的理賠案件都
順利獲賠，但那萬分之1的機率碰到了，就是一個家庭的失落。
根據統計，每1個台灣人平均有2.3張保單，顯示出台灣人愛買保險的特性，但是，對於
自己手上握有保單的了解程度，卻是因人而異，這也造成往往在申請理賠時，對保險內
容到底有哪些？業者、保戶往往認知有落差。
中國人壽副總經理康益瑞表示，壽險業對於理賠案件的審核有一定的SOP，一般而言，只
要確定是自家保單、事故發生在保單有效期限內、符合保障範圍下，業者多半在1至2天就
可以審核完成，1周內賠付保險金。
只不過，根據金融消費評議中心統計，去年全年壽險業理賠申訴類型統計，最容易發生爭
議的依序是住院必要性醫療、事故發生原因認定、殘障等級認定、違反告知義務、除外責
任認定等；險種則以醫療險及意外險為大宗，除了因為銷售比重大，申訴自然相對多之外
，主要原因就在於保戶、業者雙方立場不同，自然認定也就不同。
康益瑞舉例，單單「割痔瘡」這種簡單小事，一般病患大多住院3至5天就會出院，甚至有
的手術當天就回家療養，但是也有病人寧願自費也要多住幾天，就是意圖申請多一點的保
險理賠。
像三商美邦人壽這次事件一樣，對於保戶出險是「意外」還是「疾病」的認定，也常常成
為爭議所在，例如保戶若帶有潛在的心血管疾病投保，一旦發生意外事件，是「疾病造成
意外」或是「單純意外」，對於保險公司審核上可就「差很大」。
另一種常見的爭議就是殘障等級的認定，保戶身體上的不便是「暫時」或是「永久」，也
常常讓保險公司及保戶之間演出諜對諜的戲碼。
國泰金控旗下國泰人壽副總經理王志峰就認為，雖然對保險公司而言，站在保戶立場盡量
採對保戶有利的保險條款解釋是業者職責所在，但不能排除有些保戶確實為了詐領保險金
「用盡心機」。
例如對醫療必要性的爭議，一旦保戶「經常性」地申請理賠，就會引起保險公司的注意，
甚至王志峰也不諱言，內部有「醫院」及「醫生」的黑名單，容易出現配合病患開立「容
易申請比較多理賠」的診斷證明，一樣也會讓保險公司的內控機制警鈴大作。
王志峰指出，如果保戶申請理賠後，對內容有疑義，保險公司內部通常都有申訴管道，走
不通還有金融消費評議中心、消保官、消基會等單位可以申訴，不要忽略了自己的權益。
不過，他也建議，簽下保險契約之前還是最好多了解買了些什麼商品，不是「保費愈多、
保得愈廣」，尤其是例如實支實付型的險種，容易出現重複投保的情形，保得再多也只是
浪費金錢。
康益瑞也提出警告，如果對於單一險種的損率太高，代表核保太鬆，保險公司未來勢必會
調高保費，為了小小保險金卻害得整個保險產業收支失衡，未來苦的還是繳保費的消費者
。