不好意思原文吃光光。
首先我想講的是，復興在這一年來發生的兩件飛安事故，
目前都還在調查中，縱使是調查結束了，調查結果也不是要定罪，
是要避免下一次錯誤的發生。
飛行是一個非常專業的工作，所以飛行員會經過非常長時間的訓練，
新一代的飛機，雖然有電腦協助和輔助，但是飛行員要看的資料其實更多，
因為你要知道「飛機怎麼想」，以及「飛機在做什麽」。
所以，他們要看很多書，要考很多考試，要背很多程序，
不只是應用於正常的狀態，當飛機出狀況鬧脾氣的時候，
也要懂得適時應用訓練的守則，然後排解錯誤。
所以，不是一句「飛行員關錯」，就可以指責飛行員，因為通常原因沒這麼簡單。
（再說明一次，飛行員縱使做錯了，也要弄清楚他為什麽做錯，這是飛安調查的本意）
http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
這兩張是這次發生事故同型客機：ATR72-600型客機的駕駛艙，
左邊與右邊都可以駕駛飛機（與誰是正副駕駛無關），能合法坐在前面的就能駕駛，
第一張照片中，有標示「1」「2」而且大小不同的，就是油門閥（Power Lever），
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的，是燃油手柄（Condition Lever）。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight%20Recorders.pdf
這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目，
但是這個文件，卻是最難以斷章取義的項目....
今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法，但是我們看看，
飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊？
CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
中間只有多少時間？大約104秒吧....
但是調查員不只聽聲音，還要看DFDR（數位飛航資料記錄器）的數字對照...
所以從上一次記者會，飛安會執行長就非常care這一塊，只是記者聽不懂。
對照出來會比較像是這樣：
CVR關鍵語句：CAM-1「我把一號發動機收回來」（10:52'43"）
DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低（10:52'43"~52'59"）
DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷（52'59"~53'15"）
CAM-2「好，現在確定二號engine flameout（熄火）」（10:53'07.7"）
DFDR ENG1 燃油手柄 斷油（大約10:53'25"~28"）
DFDR ENG1 燃油手柄 供油（10:54'19"）
CAM-1「哇 油門收錯了」（10:54'27.1"）
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所以問題是，中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後，到底是誰去把一號斷油？
（這時大家會問，裝個行車記錄器就搞定啦！問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....）
鄉民一定還會講，做錯就做錯了，解釋這麼多幹麻？
這就是飛安報告每次都要拖很久的原因，因為要去找「為什麽飛行員會做錯？」
油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了，怎可能會弄錯？
CAM-2在叫 Cross Check 之後，到底兩個人講了什麽？
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......
那麼，有沒有可能有「飛行員以外的因素」？
我告訴各位，有，而且，還很容易發生。
同樣的問題，為什麽飛行員會關錯東西？
就飛航資料記錄器的資料，已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低，
（那天飛機還飛了一趟金門來回咧，怎麼可能接錯還可以飛），
那麼，比較高的可能性是飛行員弄錯了，但是設計上已經做了很多防呆，
為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」？
舉例，什麽時候你們會把冷氣機和電視機的遙控器搞混，拿著電視機遙控器去開冷氣？
通常答案就是，很累（疲勞）、心不在焉（電視播到重要劇情）、
認知錯誤（遙控器長得很像）、腦袋打鐵（一心想要開冷氣而已）。
飛行也一樣，這也是為什麽要設計這麼多防呆的設計與程序。
所以，重點並不只是講說「錯了」，而是要去發掘為什麽是錯了！
就像是有些空難調查報告，最後會指出是某些原因導致飛行員出錯，
所以飛行員犯錯是「可能會發生」的事情，如果不從制度面改善，
飛行員就是「一定會犯錯（莫非定律），只是....運氣好壞的問題而已....
蛤？你問我單發動機飛不飛得回來？來！來看另外一個完成調查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf
一樣是ATR72（前一代的500型），同一家航空公司，
飛機還在跑道上加速就單一發動機出狀況，但是合作無間的兩個人，
還是可以把飛機安全地飛回起飛機場.....