喬友大樓消防員殉職調查出爐 因吸入「有毒氣體」休克
彰化喬友大樓防疫旅館，去年6月30日晚上發生火警，造成21人受傷、4人死亡，包含一名
消防員殉職。內政部消防署今天下午舉辦「消防人員殉職事故原因調查報告說明記者會」
，指出殉職主因是吸入有毒氣體，造成缺氧性休克窒息，又大樓的防火門被開啟，垂直防
火區失效等次要原因，才發生憾事。
內政部政務次長陳宗彥、消防署長蕭煥章、消防署副署長謝景旭等人出席記者會，調查報
告指出，內政部在第一時間就啟動災害事故調查會，歷經9個半月調查，得以列出消防員
陳志帆殉職的主要成因、次要原因，並提出改善建議，以防範未來再發生悲劇。
災調會說，陳志帆殉職主因是吸入PU泡綿燃燒形成的有毒氣體，缺氧窒息而死。經查，喬
友大樓3樓原用途是KTV，裝潢使用PU泡綿隔音材質，當溫度超過攝氏250度，就會被分解
成有毒、具黏性的「黑色霧滴」，火災後隨著火煙上竄，吸入後窒息。
災調會說，除了主要成因，事發後發現陳志帆殉職的9樓常閉式防火門被打開，導致建築
物的垂直防火區劃失效。火煙自2樓向上蔓延，直接竄入9樓防疫旅館，又旅館業者違規將
9樓排煙室增建成廁所與房間，且天花板防火填塞不確實，導致災害迅速擴大，9樓不到1
分鐘就「伸手不見五指」。
災調會還說，喬友大樓整棟15層樓，只有1樓遊藝場和6至9樓的防疫旅館辦理過公安申報
，其餘樓層有多處違規都沒改善，使得建築物防火避難設施失能，出現公安漏洞。
災調會指出，火災初期，彰化縣消防局並未落實隊員、帶隊官、指揮官三層安全管理機制
。火災搶救時不只有脫隊情況，帶隊官發現後又未下令迴避、撤退，反而由隊員自行分配
任務，且沒有向指揮官回報，不夠積極。
另外，安全幕僚並未隨時跟救災人員抱持聯繫，直到陳志帆等人搶救過了33分鐘後，才詢
問氧氣瓶殘壓，安全幕僚沒有評估陳志帆進入、撤出的風險，讓陳志帆喪失風險預警。
災調會表示，救災人員當下取得的建築物資訊有限，才影響救援。指揮官因考量起火點在
低樓層，決定7至9樓的商旅隔離人員就地避難，等待消防員上樓救援的戰術相當合宜，卻
不知防火區劃防火門遭破壞且管理有疏漏，火勢無預警擴大，造成消防員和隔離民眾多人
傷亡。
災調會最後提出改善建議，包括建築物變更裝修應合法、相關圖資應與現場保持一致，並
數位化管理，建立災害現場無線電分流機制，加強消防人員救災訓練、提升災害現場無線
電通訊品質等10項改善建議，避免憾事再次發生。
完整調查報告，可上內政部消防署全球資訊網站查詢。
https://udn.com/news/story/7320/6282845