Re: [新聞] 復航空難指向引擎「誤關」 今公布黑盒子

作者: cppwu (肩膀痠痛 ..)   2015-07-02 10:17:30
http://www.asc.gov.tw/main_ch/docDetail.aspx?uid=227&pid=227&docid=700
附表1 復興航空公司GE 235飛航事故飛航經過摘要
航管時間
摘要
1051:39
GE 235航班開始起飛滾行。
1051:43
監控駕駛員(PM)呼叫「沒有ATPCS armed」,操控駕駛員(PF)回答「好繼續起飛」。
(ATPCS: Automatic Take-off Power Control System)
1051:51
PM呼叫「喔有阿ATPCS armed有」。
1052:01
該機離地起飛,之後完成起飛後檢查並接上自動駕駛開始爬升,
於通過1,000呎開始右轉。
1052:38
該機通過1,200呎駕駛艙出現警告聲響;Engine and Warning Display (EWD)
上出現「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之程序。
1052:41
航機爬升通過1,300呎,PF將自動駕駛解除。
1052:43
PF說:「我把 一號發動機 收回來」,PM回答:「等一下 cross check」,
此時ENG1油門位置紀錄由75度收至66度。
1053:00
PM回應:「好 engine flame out check」並繼續說:「check up-trim有,
auto feather有」。
1053:06
PF說:「number one收回來」,之後ENG1油門被收至49度。
同時PM說:「好 現在是確定二號 engine flameout」。
1053:09
PF回答:「好」。ENG1油門仍保持於49度位置。航機此時高度到達1,630呎
、速度102浬/時並開始下降。
1053:13
失速警告聲響響起並有stick shakers,PM說:「好 推 推回」。
1053:15
PF說:「shut」;PM回答:「等一下…油門 油門」。
1053:13至1053:15時ENG2之油門推至86度而ENG1油門回收至34.5度(idle position)。
1053:19
PF說:「number one」後又說:「feather shut off」。
同時PM說:「number feather」;之後失速警告及stick pusher開始作用至1053:27。
1053:22
PM說:「okay」;PF接著說:「呃 number one」。
1053:24
ENG1 CL(Condition Lever)被收至燃油關斷位置;6秒後ENG1螺旋槳顯示於順槳位置。
1053:35
PM向松山塔臺宣告發動機熄火緊急狀況,之後於1053:46至1054:04間,
飛航組員曾兩次嘗試接上自動駕駛,但未成功,同時期間航機又進入失速狀態。
1054:05
PM說:「兩邊都沒有」,2秒後PM又說:「沒有 engine flameout
both sides 沒有了」。
1054:09
航機高度545呎、速度105浬/時,PF說:「重新開車」。
1054:20
ENG1 CL離開燃油關斷位置。
1054:25
航機高度401呎、速度106浬/時,ENG1之NH1轉速上升至30%,同時PM說:「開不到」。
1054:27
航機高度309呎、速度105浬/時,PF說:「哇油門收錯了」。
1054:34
航機高度83呎、速度108浬/時,地面接近警告系統「Pull-up」警告響起。
1054:35
航機高度55呎、速度106浬/時,坡度由向左10度增加至向左80度,
此時航機位置接近基隆河左岸之高架橋,航機左翼尖撞及一輛駛經高架橋之車輛,
並接連撞上高架橋之護欄及一只高架橋邊燈,墜落於基隆河內
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 10:20:00
致命的失誤....唉
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:20:00
哀.....居然會收錯邊
作者: book8685 (快活人生)   2015-07-02 10:22:00
八秒說完 所以是哪個時刻收錯
作者: cppwu (肩膀痠痛 ..)   2015-07-02 10:23:00
1053:15 開始操作錯誤 (ENG2 幾乎全推力, ENG1 idle)1052:43 PF 其實就開始認知錯誤了 ..
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 10:24:00
訓練跟嚴格執行SOP很重要!!@@
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:24:00
速度高度都不多的情況下還發生失誤
作者: dullish (tombow )   2015-07-02 10:24:00
這真的是訓練不足 英雄瞬間變成……
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:25:00
不是有cross check嗎
作者: chitai7101 (阿糰)   2015-07-02 10:26:00
該不會是忘記哪邊才是1號引擎
作者: Mulsanne   2015-07-02 10:26:00
三寶
作者: ccpz (OoOoOo)   2015-07-02 10:27:00
憑直覺做得太順手, 沒注意 cross check 結果?
作者: moonlee (月亮喵嗚)   2015-07-02 10:29:00
英雄啊~鄉民繼續護航啊~
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 10:31:00
PM有明確說出是2號,不過其他人似乎都沒發現...
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 10:32:00
感覺上像是訓練跟紀律太鬆散了...@@
作者: book8685 (快活人生)   2015-07-02 10:34:00
復興... 所以當時召回重測 通過率....
作者: ccpz (OoOoOo)   2015-07-02 10:36:00
這樣看來, 當時會弄到招回就蠻合理了
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 10:38:00
PM已經明確指出ENG2 熄火了
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 10:41:00
PF當時回答好,但實際上他根本沒聽?或是以為自己在收2
作者: YukiPhoenix (雪鳳)   2015-07-02 10:42:00
發生事故看飛安會怎麼做就知道了這麼多空難有弄到機師要重訓的有幾次?想一下就知道原因了
作者: court0043 (紅色十月)   2015-07-02 10:43:00
請問今天有要開記者會嗎?幾點?
作者: svuper (開森阿)   2015-07-02 10:43:00
而且v1後flameout每半年考一次還搞出這烏龍
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 10:44:00
不是正在開嗎(或是開完了)?上班中沒辦法開live
作者: court0043 (紅色十月)   2015-07-02 10:45:00
事故的調查在避免再次發生,不是在讓嘴砲文字污染我們的眼睛。
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 10:47:00
還在live的樣子....正在講ATPCS armed的問題
作者: cyora (小鳴)   2015-07-02 10:53:00
怎麼看起來是駕駛把引擎1跟2的把手弄錯了?
作者: chocho55 (協辦大學士)   2015-07-02 10:55:00
重點就是是為什麼講跟作完全不一樣的事
作者: prussian (prussian)   2015-07-02 10:55:00
SOP中不曉得包不包括複頌? PF 有複頌一遍eng2 flame out
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 10:55:00
可是1052:43PF說:「我把 一號發動機 收回來」
作者: Whelsper (紅燈前的排位賽)   2015-07-02 10:56:00
1053:06 PF說:「number one收回來」,之後ENG1油門被被收至49度。同時PM說:「好 現在是確定二號 engine flame out」。 這是在搞笑嗎
作者: she520328 (ds)   2015-07-02 10:57:00
ATR Power Lever上面發動機號碼寫的抖大啊!!~~
作者: cppwu (肩膀痠痛 ..)   2015-07-02 10:58:00
作者: supdoraking (大中華哆啦王)   2015-07-02 10:59:00
機艙內溝通也有問題吧 PF收回1 PM知道是2故障
作者: BANDITCS (怪盜狂史)   2015-07-02 10:59:00
這真的很大阿...冏
作者: book8685 (快活人生)   2015-07-02 11:00:00
王興中科普中
作者: prussian (prussian)   2015-07-02 11:00:00
PM也沒有確認油門收對,只專心在自己的 eng2 flame out
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 11:01:00
這與PF習慣坐左側或右側有影響嗎?
作者: preprice (V)   2015-07-02 11:01:00
PM腦袋清醒一半 沒發現PF一直鬼打牆在1號上
作者: cyora (小鳴)   2015-07-02 11:02:00
為何明明顯示的是eng2 flame out,駕駛卻感覺一直在注意eng1,真的很疑惑…
作者: roger3516   2015-07-02 11:03:00
致命的失誤……
作者: snownow (雪紋)   2015-07-02 11:03:00
且機艙內我記得有三個人對吧?
作者: as981134 (xa981134)   2015-07-02 11:04:00
該不會就是教官常說的打鐵?
作者: JCC (JCC )   2015-07-02 11:06:00
為什麼沒有防呆措施讓飛機在不該關的地方不可把兩具都關掉?
作者: wbh (wbh)   2015-07-02 11:08:00
怎麼定義什麼叫不該關的地方?定義錯了要關關不掉更慘好嗎
作者: she520328 (ds)   2015-07-02 11:09:00
發動機著火要關啊!!!要是關不掉一直噴油機翼會~~~~~
作者: preprice (V)   2015-07-02 11:10:00
那雙發都該關的時候怎麼辦
作者: Whelsper (紅燈前的排位賽)   2015-07-02 11:12:00
應該是真的打鐵了...兩個都打鐵PF忙著關ENG1 PM忙著做chklst,兩邊沒管對方在幹嘛
作者: jk189 (掃地憎-法號兩津)   2015-07-02 11:14:00
打鐵打的太誇張勒
作者: ttnakafzcm (燦's)   2015-07-02 11:14:00
不可能做防關的 兩個先後鳥擊你要不要關?
作者: she520328 (ds)   2015-07-02 11:14:00
沒APU的飛機兩個發動機都關了真的就變滑翔翼了....
作者: Ninivite (浪擲)   2015-07-02 11:15:00
因為之ENG1壞過很多次 所以PF聽到flameout就直覺關ENG1順便問打鐵是什麼意思呢?
作者: prussian (prussian)   2015-07-02 11:16:00
設計全部都能防得到的話就不需要駕駛了
作者: azure1428 (曲闌深處重相見)   2015-07-02 11:22:00
外行人問打鐵是什麼意思+1
作者: tlm (Netherlands)   2015-07-02 11:23:00
打鐵就是腦袋僵化 一直只注意一個可能性 忽略了其他可能性
作者: hicker (救護車專載笑到腹肌抽筋)   2015-07-02 11:23:00
就是 腦袋轉不過來
作者: chanlee06 (安英雲)   2015-07-02 11:23:00
樓上的N大,你怎麼知道1號壞過很多次?不要造謠好不好
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 11:26:00
這種防呆很危險啊, 機器也不是不會耍笨靠的是複頌跟double check吧
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 11:27:00
PF當初把這架飛回台灣的時候ENG1就掛過一次了
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 11:28:00
是說怎麼那麼容易掛阿? 不是新飛機嗎?
作者: Ninivite (浪擲)   2015-07-02 11:34:00
抱歉 推文打得太隨便 應該是說ENG1有過掛掉過的記錄且其中1次正好是同1個PF飛的 故PF可能第一時間覺得EGN1
作者: virtualcell (載浮載沉漂流木)   2015-07-02 11:36:00
所以flameout的時候ATPCS沒有正常動作?不然怎麼需要人為操作
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:37:00
所以看來機艙內溝通有狀況是最後一根稻草
作者: Ninivite (浪擲)   2015-07-02 11:39:00
1052:41 PF解除自動駕駛 是否變手動後ATPCS就沒有效了?
作者: alinwang (kaeru)   2015-07-02 11:40:00
訓練不足?疲勞駕駛?
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:45:00
覺得是緊張而犯下打錯大錯
作者: fuxin999 (高雄鹽埕旭)   2015-07-02 11:45:00
"混"吧! 過太爽
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:46:00
不過當初引擎沒先熄火的話,我不覺得機組員會白癡到誤關引擎
作者: darrenh (Music)   2015-07-02 11:46:00
完全人為啊
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:47:00
所以引擎為何熄火應該也是要追查的重點吧
作者: kevabc1 (abc1)   2015-07-02 11:47:00
~"~ 這下真的蠻慘的了
作者: edison (edison)   2015-07-02 11:48:00
引擎從來沒有熄火好不好
作者: hoyunxian (WildDagger)   2015-07-02 11:48:00
其實我覺得他們一個層面上還是所謂的英雄啦。至少他們最後還是救了不少人……
作者: pilotinsky (guitarman1981)   2015-07-02 11:49:00
一開始就把AP off手飛就不太建議。。PF Workload management....AP應可ㄝ可以handle OEI....
作者: chewie (北極熊)   2015-07-02 11:50:00
所以當初就覺得報告出來前不要太早評論...
作者: fabg (藍天.翱翔)   2015-07-02 11:52:00
ENG1的狀況等詳細報告出來應該會有完整的說明,就別猜了
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 11:59:00
ENG2 flameout後ATPCS有自動uptrim ENG1可是後來被人工收掉....
作者: chanlee06 (安英雲)   2015-07-02 12:01:00
一個專業的駕駛,你單發動機程序不會,你開什麼飛機啦,還有人說重點是為什麼引擎會熄火,飛機設計就是一顆也能飛,人家立榮引擎也出問題啊,你要不要問他們
作者: edison (edison)   2015-07-02 12:02:00
一開始有問題可以選擇不飛.某航昨天不就示範過了
作者: turtleone (Andy)   2015-07-02 12:03:00
ENG1之後就被fuel cut off了
作者: chanlee06 (安英雲)   2015-07-02 12:04:00
所以某航沒有在空中熄火過?你懂修飛機?異常燈沒亮,駕駛當然覺得能飛啊
作者: wsderfgt (追求幸福)   2015-07-02 12:06:00
駕駛艙不是有三個人?
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 12:08:00
三個沒錯...腦袋打鐵很恐怖的,看看那精美的AF447....
作者: YukiPhoenix (雪鳳)   2015-07-02 12:12:00
飛安會live不是有講為什麼2號會flame out了嗎?
作者: wmigrant (migrant)   2015-07-02 12:16:00
覺得複誦如果完整應該不至於發生, 除非三個人都不冷靜
作者: twflanker (Flanker)   2015-07-02 13:10:00
話說哪邊有記者會的full video?剛剛漏了一大段想補看
作者: chewie (北極熊)   2015-07-02 13:42:00
記得以前就曾有一次空難是因為不確實的起飛檢查複誦導致
作者: NoPush (沒推)   2015-07-02 13:42:00
我有問題/ 1300的高度已經算是ATR72可以應付雙發失效的高度了嗎(還要考慮台北環境?) 那在此時作cross check是OK的情形? cross check也還是會遇到一顆失效然後關另一顆的時候吧? 那這樣要到可應付的高度或環境才可以處理?

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